深秋的上午，阳光明媚，但不暖和，清凉的空气不自觉地紧紧抓住衣领。
中山医院特需门诊大楼里，一个穿着长裙的年轻姑娘，在一众包裹严实的候诊患者中非常显眼。叫号屏呼叫之后，姑娘走进感染病科潘珏教授的诊室。
“大冷的天，你都来看病了，还是穿暖点”。潘珏教授看到她，第一句话就是忍不住劝他多穿。“你是有什么不舒服来看病呀？”
姑娘鼻尖冻得通红，开口讲话能听得出鼻塞得厉害：“教授，我这腿肿了，穿不了裤子，只能穿裙子。”
说完，姑娘撩开裙摆，眼前的景象让见过无数疑难杂症大场面的潘教授也倒吸了口冷气：姑娘的两条腿虽然皮肤光滑白皙，但是左腿肿得像个气球，左大腿几乎有右侧的两倍粗，饶是宽松的阔腿裤也很难穿上。
感染病科病房里，小张无力地躺在床上。宽松的病号服遮盖之下，仍然能看得出她左侧大腿明显鼓出来一块，让人想起电影《史密斯夫妇》里，裙摆遮盖之下、在大腿上藏了枪的安吉丽娜朱莉。
床位医生给她做体格检查，发现她的腿肿胀得太厉害了，皮肤绷得很紧，摸上去硬邦邦的，完全不是正常肌肉的质地，轻轻按一下就会痛，几乎无法完成基本的体格检查。可想而知患者本人的胀痛感受，应该是会影响行走甚至影响睡觉的程度。
小张躺在病床上，痛苦的表情说明了一切。
“30岁女性，左下肢进行性肿痛9个月，理疗效果不佳。最近疼痛加重，血常规提示白细胞升高，达一万二；炎症标志物明显升高；外院做过几次超声和核磁共振，报的都是血肿。最近一次核磁共振片子上，几乎整个左下肢，包括臀部、腹股沟、左侧盆壁都有广泛的囊样病灶。”
床位医生汇报到。
“进行性肿胀，白细胞和炎症标记物升高，可能不是简单的血肿，要么是血肿继发感染，要么可能其实是个脓肿，当然局部的肿瘤也要排除。联系超声检查，如果确定是液性病灶，立即介入下穿刺引流，引流液送病原和细胞学检查。”
潘教授分析并指导了进一步的诊断方案。
介入下穿刺引流，是在超声或CT的引导下，将一根无菌导管送进液性病灶内部，将其中的液体比如脓液、胸腹水等引流出体外的过程。获得的标本对疾病的诊断有重要意义。
当天下午，在B超医生精湛的手法下，一根导管精准地戳进了小张小腿的病灶中。引流管甫一放妥，病灶里“蓄洪”已久的脓液就如同大坝开闸，顺着导管源源不断地流入引流袋中。当天竟引流出超过1升的液体。小张顿时感受了久违的轻松。
至于脓液的颜色，没有比“奶茶色”更精确的词了。病房的医生们纷纷表示这个月的奶茶钱省了；小张自己更是说，以后“奶茶”这个词听都听不得了。
腿部引流出的奶茶色脓液
但是感染科医生的任务远未结束，要明确病因才能解决根本问题：一个年纪轻轻的姑娘，大腿内部怎么会化脓，而且脓液量还如此之大呢？
——“软组织感染，一般都能找到原发的病灶。有来自皮肤破口、外部病原体入侵的，有来自血源性播散的，有来自邻近器官感染波及的”。潘珏教授查房时说到，她在床旁问小张：“你这次起病以前，有没有过发烧，外伤或者皮肤破溃之类？”
——“没发烧，也没受伤，皮肤也没有破。”
——“你再想想，那有没有什么其他特别的事发生？
——“emm推拿算吗？我其实有点怀疑那次推拿可能有问题。”
——“怎么说？另外为什么会想到去做推拿？”
——“当时因为有点腰痛，反反复复痛了快两年了，其实也没有痛得非常严重，我觉得可能是腰肌劳损吧。都说推拿效果好，我就去做了。不过我做的那家手法比较特别，是用个铁锤捶打的，力道……就比较大，我做了两次就再也不敢再去了。之后一个月吧，我屁股和大腿就开始慢慢肿起来了。后来看过四家医院，都说是血肿，说等吸收了就好，但是越肿越厉害了我实在熬不住了……”
——“是正规的医院做的吗？”
——“不是，是一家私人的按摩馆，不过规模还挺大的，是小姐妹推荐的。”
——“还有什么别的不舒服吗？发烧咳嗽都没有吗？”
——“嗯就是腿胀痛，绷得难过，但是吃饭睡觉都正常，没有发烧也不咳嗽。”
大家听了都瞠目结舌，这样的推拿手法真是闻所未闻，姑娘求医走过的弯路真让人心疼。在这段对话中，潘教授已经寻找到了病因的蛛丝马迹：
——“腰痛起病，根源可能就在这里。病史长，局部和全身的毒性症状又不明显，病原体要尤其关注结核分枝杆菌；”
——“很可能是局部病灶受力通过肌肉间隙播散，形成流注脓肿，造成腿部胀痛；马上安排腰椎核磁共振，病灶的源头很可能就在这里；同时密切关注脓液病原学检测。”
末了，潘教授对小张说：“病已如此，索性不要担心，我们中山医院感染病科已经诊治过千百例的肺外结核病人，你既然最终选择了我们这里，我们就是一个战壕里的战友，我们会尽我们所能给你精确诊断，规范治疗。”
核磁共振机器的隆隆声中，小张想到之前辗转就诊的迷茫，想到这次住院潘教授暖心的话，不禁感慨又激动；又思索着潘教授说的“结核分枝杆菌”，心想只在初中课文里听说过“肺结核”，是解放前生活条件恶劣时候的病，现在这个生活条件，自己大腿里也能长这个结核？
此刻，病房医生们正在研究小张的腰椎核磁共振的影像。
不出所料，小张的腰椎左侧附近的几块重要肌肉，都形成了广泛的脓肿，脓肿病灶向下延伸，和她左侧盆腔、臀部的脓肿连成了一片“脓液海”；
出乎意料的是，她脊柱右侧的肌肉也发现了脓肿病灶，只不过范围尚且较小；
更令人惊讶的是，小张的两块腰椎的椎体骨质已经被破坏。如此下去，局部进一步破坏后很可能引起截瘫！
正在此时，脓液病原学测序检查结果传来，小张的脓液里果然找到了大量的结核分枝杆菌，潘教授的预想果然得到了印证。造成小张长达2年的腰痛和本次左腿胀痛的元凶真相大白，整个“案情”的发展过程也浮出水面。
原来，结核分枝杆菌首先侵袭了小张的腰椎，这也是小张反复腰痛的原因；
由于没有得到及时的诊治，病菌逐渐繁殖，并突破了腰椎的界限，就近开始破坏周围的肌肉组织，形成脓肿；
而用铁锤捶打的正骨推拿，则促进了脓肿的进一步扩散，使其在重力的作用下，顺着软组织的筋膜间隙不断向下侵蚀，仿佛一路挖开了一条隧道一样逐渐扩散，也就造成了小张从腰痛、到臀部肿胀、再发展到左侧下肢肿痛的过程，医学上形象地称之为“流注脓肿”；
此时，小张右侧的脊柱旁软组织也已经出现了脓肿，可以试想，如果不及时干预，右侧也可能会重蹈左侧的覆辙。
万幸，小张辗转求医的弯路就此终结。
感染病科给小张请了骨科医生会诊，考虑目前破坏的程度和炎症的程度，不用马上开刀，但是需要严格卧床，局部不可以活动，经过充分引流和抗结核治疗后再到骨科随访。
我们的祖先与结核病已经抗争过千百年，但直到今天，它其实仍然阴魂未散，还远远不到被消灭的程度。结核病最常见的发病部位在肺部，也就是肺结核，但肺部以外的结核并非罕见，而是由于诊断困难，常被漏诊误诊；
脊柱结核是常见的肺外结核，多数是在肺结核或泌尿生殖系统结核经过血行播散导致，小张这种腰椎的结核最最常见。由于脊柱结核大多数起病隐匿，症状轻微，更加容易被漏诊。
找到了疾病的元凶，接下去的应对方案就简单了。
一方面，医生给小张的左侧臀部和右侧腰大肌的脓肿病灶也进行了引流，尽量把内部的脓液引流干净；小张总共引流出了超过2000ml的“奶茶”；
另一方面，医生们给小张评估了身体其他部位，发现肺部有些小淋巴结钙化，有可能是以前悄无声息地感染过肺结核、又被免疫系统压制，但在免疫状态较差的时候重新激活，进而导致了这次的惨案；不过总体来说没有发现脊柱以外部位的活动性结核病灶；
第三，医生给小张用上了强有力的、规范的抗结核治疗，她的腰痛慢慢减轻了，但是抗结核治疗是一场持久战，还需要相当长时间的用药。
小张又逐渐恢复了以前的美腿，这一场腰痛引起的惨案带给她深刻的教训和影响——不仅仅是听到、看到奶茶会有打心眼里的不舒服，更重要的是，身体有情况得趁早到正规医院，规范诊治，早看早放心才是王道。
什么是结核病
结核病又称为痨病和“白色瘟疫”，是我国法定的乙类传染病，是结核分枝杆菌感染的结果。
肺结核是最常见的结核病，肺结核患者咳出的痰中若带有细菌，则可通过空气传播给他人，也就是“开放性肺结核”，开放性肺结核患者需到国家定点传染病医院就诊和治疗。除了肺，结核分枝杆菌也可以侵犯其他器官和系统。
有部分患者感染结核分枝杆菌、但免疫力尚可尚未发病，属于潜伏感染状态，待免疫力下降时，有发展为活动性结核病的可能。
什么是肺外结核
结核分枝杆菌侵犯肺部以外的器官所导致的结核病即称为肺外结核，人体除头发和指甲之外，各个器官系统都可以生结核病，比如骨关节结核、淋巴结结核、结核性胸膜炎/腹膜炎、皮肤结核、肠结核、输卵管结核等等，引起相应部位多为慢性感染的症状，如输卵管结核可导致女性不孕不育，肠结核可导致腹泻、便秘交替症状，但由于肺外结核起病症状通常较为轻微隐匿，常被漏诊误诊。
如何治疗结核病
结核病的规范诊疗需要精准的病原学诊断、全面地评估累及范围和规范的药物治疗，必要时还需要有创手段清除病灶。由于结核病的起病症状通常较轻微隐匿，近年来医务人员对结核的警惕性也有所下降，结核病常常被混同于一般细菌感染，延误诊治甚至可能危及生命。
本文首发于“复旦大学附属中山医院感染团队（zsgr2020）”，医师报已获授权发布！
作者：钱奕亦 黄英男
审核：胡必杰 潘珏
图文整理：陈翔 栾似春 黄英男
编辑： 黄玲玲
