在上海交通大学出版社出版的《透过电影看医学》中作者从医学工作者的角度分析电影里没说透的故事，让读者看到裹藏在电影背后的医学发展，以及医疗环境中的痛点。
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《透过电影看医学》
万辉 彭骏 著
上海交通大学出版社
内容简介：
本书立足医学三要素，精选20部经典的医学题材电影，从疾病、患者、医者三个方面介绍了电影背后的医学知识，解析电影透射的医学人文情怀。本书可供电影爱好者学习交流，也可作为观影指南，还可以用来了解疾病的相关医学知识。从电影中学习医学知识，有益；从医学中感受电影艺术，有情。
拿什么拯救你，我的爱人
电影《我不是药神》带你走近慢性髓系白血病
我不是药神
Dying to Survive/Drug Dealer
导 演：文牧野
编 剧：韩家女/钟伟/文牧野
主 演：徐峥/王传君/周一围/谭卓/章宇
影片根据真实事件改编，讲述了小老板程勇为白血病患者铤而走险代购印度抗癌神药“格列宁”的故事。
慢粒,全称“慢性髓系白血病”，英文翻译chronicmyelogenous leukemia，是一种来源于非淋巴细胞的白血病，由于病程较长，发展较之急性白血病（病程仅为几个月）相对缓慢，特征表现为外周血粒细胞显著增多。在我国，“慢粒”发病率为（0.39～0.99）/10万，其中男性多于女性，发病率随年龄增长而增高，平均发病年龄为45～50岁。影片中，我们看见程勇身边的吕受益、刘牧师以及多位慢粒患者，多为中老年男性，正好也反映了慢粒的这种流行病学特征。
慢粒属于白血病的类型之一，而白血病是一种发生在造血干细胞的恶性肿瘤。正常人的血液在抗凝条件下，静置后的细胞成分会逐渐沉淀。底层是红细胞，顶层是没有细胞成分的血浆，夹在中间的薄薄一层是白细胞和血小板，而白血病患者常常会出现白细胞层明显增厚的现象，因此这种疾病就被称作“白血病”。事实上，白血病是由多种因素导致的造血干细胞增殖、分化、凋亡功能障碍，除了白细胞，红细胞的发育过程也会受到影响，因此，白血病患者的红细胞层也会变薄。随着医学研究的不断深入，人类对于白血病的认识已由白细胞异常增多深化到白细胞分化异常，所以有些白细胞不高，甚至白细胞减少的疾病也被称为白血病。白血病是影视作品中最受青睐的疾病之一。假若一位妙龄女子或天真孩童突然身患不治之症，十之八九可能会与白血病有关。那么，导演为什么会如此钟爱白血病呢？答案可能与白血病在某些特定人群中的高致死率有关。在我国，白血病的发病率为（3～4）/10万人，但在儿童及35岁以下成年人中，白血病却是位居病死率首位的恶性肿瘤！影片中，谭卓饰演的妈妈为了给女儿治病，不得不去酒吧跳舞赚钱，而她那个身患白血病的小姑娘，瘦小、苍白、阴郁，尤其是一双早熟得让人心疼的大眼睛，给人留下了深刻的印象。
01 慢粒会遗传吗？
吕受益活下去的最大动力来自儿子。他请程勇到家中做客，和程勇一起“欣赏”儿子的睡姿，告诉程勇“自己刚生病时一心想死，后来儿子出生，他就舍不得死了。”程勇关切地询问：“会遗传吗？”这个问题恐怕也是观众们最为关心的一个问题。吕受益信心满满地回答：“不会，白血病不会遗传！”
事实上，白血病的发病原因目前尚未完全明确。就遗传因素而言，某些遗传性疾病合并白血病的发病率更高，比如唐氏综合征（21-三体综合征）患者的白血病发病率为50/10万人，比正常人群高出20倍。假若排除先天性因素，患者罹患白血病的概率和其他肿瘤相当。因此吕受益的孩子确实不会一出生就比其他孩子有更高患病风险。
不过除了遗传因素，白血病还和生物、物理、化学因素有关，这些后天因素倒是需要引起我们的注意，比如病毒感染。病毒感染机体后，整合并潜伏在人体细胞内，一旦在某些理化因素的影响下被激活表达，也有可能诱发白血病。再比如电离辐射。1911年医学界首次报道了放射工作者发生白血病的案例。日本广岛及长崎受原子弹袭击后，幸存者中白血病的发病率比普通人群分别高出30倍和17倍，且以急性淋巴性白血病和慢粒为主。研究表明，大面积和大剂量射线照射可使DNA突变、断裂和重组，可能导致白血病的发生。此外，长期接触苯和含苯的有机溶剂也与白血病发生有关。
因此，吕受益倘若希望孩子一辈子平平安安，除了考虑会不会遗传，还要考虑预防病毒感染、减少电离辐射、避免接触有毒有害化学物质，甚至在某些工作的选择上也要多加注意，毕竟这些也都是白血病的诱发因素。
02 为什么格列宁会被称为神药？
电影《我不是药神》中格列宁被视作神药，有药吃就意味着“活”，没药吃基本只能等死。其中，苇青饰演的一位老妇有一段经典台词。
“领导，求你个事啊，我就是想求求你，别再追查印度药了，行么？”
“我病了三年，四万块钱一瓶的正版药，我吃了三年，房子吃没了，家人被我吃垮了……”
“谁家能不遇上个病人，你就能保证你这一辈子不生病吗？你们把他抓走了，我们都得等死，我不想死，我想活着，行吗？”
这段如泣如诉的对白让人为之动容，一方面它让我们与慢粒患者之间产生了强烈的共情；另一方面也让我们更加好奇，“格列宁”为什么会有如此神奇的功效？事实上，影片中的印度神药“格列宁”在现实生活中应该叫“格列卫”，化学名称“甲磺酸伊马替尼”(imatinib mesylate)，是由瑞士诺华公司生产的第一代酪氨酸激酶抑制剂。该药研发时长50年，投入高达50亿美元，这也是格列卫为何会被卖到天价的主要原因。那么，格列卫为什么会被称为神药呢？这要从慢粒的发病机制和最佳治疗阶段说起。
细胞遗传学及分子生物学研究表明，95%以上的慢粒患者Ph染色体阳性和BCR-ABL融合基因阳性，而BCR-ABL融合基因编码的蛋白P210具有增强络氨酸激酶活性的作用，容易扰乱细胞内正常的信号传导通路，使得细胞过度增殖、凋亡抑制、调控紊乱，最终影响骨髓正常的造血功能。而格列卫的治疗机制就是特异性地阻断ATP（腺苷三磷酸）酶在ABL激酶上的结合位点，使得酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖，这种精准的治疗方法就是我们常说的“分子靶向治疗”。据统计，格列卫治疗慢粒患者的完全细胞遗传学缓解率可以达到92%，10年总体生存率能够达到84%。由于格列卫极大延长了慢粒患者的生存率，甚至有可能终身治愈，因此被冠以“神药”的盛名。
不过神药虽好，耐药的问题却也经常困扰着医生和患者。格列卫的耐药性与基因位点突变、BCR-ABL基因扩增表达增加以及P210蛋白过度表达有关，随意减药或停药容易产生BCR-ABL激酶区突变，也会发生继发性耐药。这就是影片中为什么患者一旦吃上格列卫，即使被高昂的药价吃得倾家荡产，也不敢随意停药的原因。因为一旦停药发生耐药，前面的努力就会功亏一篑。所以程勇代购的印度“格列宁”对于普通患者来说，相当于用更低成本赢得了更长时间的生存机会。
此外，慢粒的病程也决定了合理使用格列卫的重要性。慢粒分为慢性期、加速期和急变期三个阶段。疾病起病隐匿，患者通常早期并无明显症状，可因健康体检或其他疾病就医时发现血象异常或脾肿大而被确诊。据统计，确诊时大约2/3的患者尚属慢性期阶段。《慢性髓系白血病治疗指南》建议，“要重视慢性期的早期治疗，避免疾病转化，力争在细胞遗传学和分子生物学水平稳定病情”。因为一旦进入加速期或急变期（统称进展期）后，患者总体预后不佳，尤其是急变期，往往数月内就会死亡。影片中我们看见一位双下肢严重紫癜的患者，就是血小板急剧减少的表现。所以，慢性期的有效治疗就显得尤为重要。吕受益因为吃不起高价药一年之后就进入了进展期。他像一个快要坠崖的人，之前还能抓住印度“格列宁”这根救命绳索，一点一点地往上攀爬，可是绳子突然间被切断了，他就只能加速坠落直至死亡。因此，格列卫能够帮助患者较长时间稳定在慢性期，远离死亡的界线，它被患者称为“神药”也就不足为奇了。
03 慢粒还有其他方法治疗吗？
吕受益进入进展期后，先后接受了几次手术和化疗。根据护士为他清创的伤口判断，很可能是脾切除术。格列卫正式进入临床之前，慢粒主要使用联合化疗方案以及干扰素治疗，而脾切除术作为慢粒综合治疗的措施之一，一直存有争议。1949年Rohr首次提出脾脏是急变的最初部位，此后Gomez等发现脾脏内有较多Ph阳性核异型细胞，且远较骨髓内者更为常见，认为这些细胞可以通过切除脾脏而被清除。此外还有学者认为切除脾脏可以预防慢粒患者因巨脾引起的腹部不适、食欲不振、消化不良、脾梗死、脾机能亢进等并发症。这些理论构成了脾切除术的科学依据。不过也有学者认为脾切除后能否延长慢粒患者的生存时间并不明确。由于缺乏大样本的临床研究数据，脾切除术的利弊关系目前无法做出最终判断。不过单就吕受益这个个案而言，很显然脾切除术并没有对他起到防止急变的作用。不但如此，根据清创时吕受益发出的哀号，很可能他还并发了术后感染，给他增添了更多的痛苦。此外切口出血、腹腔内出血及血栓形成也是脾切除术的常见并发症。由于脾切除术的疗效并不确定，当BCR-ABL融合基因、P210蛋白等致病因素被医学界揭晓之后，脾切除这种较有争议的治疗方法已经越来越少见于文献报道。
吕受益的病情还在进展，妻子哀求医生“想想其他办法挽救丈夫的生命”。医生很为难地告诉她：“最后的办法就只能是硬上骨髓移植了。”骨髓移植，医学术语称做“造血干细胞移植”，是指通过静脉输注造血干、祖细胞，重建患者正常造血与免疫系统的治疗方法。由于造血干细胞不仅来源于骨髓，还可来源于可被造血因子动员的外周血以及脐带血中，因此医学上的“造血干细胞移植”比我们常说的“骨髓移植”涵盖更多，范围更广泛。只不过临床上为了方便与患者沟通，医生会继续沿用“骨髓移植”这种通俗的说法。那么，医生为什么会这么为难？主要原因是吕受益目前除了骨髓移植没有其他更好的办法，可是移植之前先要接受大剂量的联合化疗，只有回到慢性期以后才能进行移植。根据吕受益的身体状况，医生很难确定他是否能够挺过化疗这一关。此外，还要加量服用格列卫（600~800mg/d），治疗费用也是吕受益的家庭即将面临的难题（如果经济条件允许，前面他就不会停药了）。还有移植供体来源的问题，对于配型成功的概率，医生也没有十足的把握。因此，虽然经不住吕妻的哀求，医生勉为其难地为吕受益开出了化疗处方，但其结果极有可能人财两空。对此吕受益也已心知肚明，不过开始或许他还心存一丝幻想。
毕竟有文献报道，格列卫联合造血干细胞移植治疗进展期慢粒，3年总体生存率可达到59%。然而令人遗憾的是，大剂量的化疗药物变成了压死骆驼的最后一根稻草。
吕受益禁受不住化疗的摧残，虚弱得连下床行走都极其困难，只能弯着腰一点一点向前挪步。最终，他用一根绳索结束了自己的生命，较之肿瘤本身、手术并发症以及化疗带来的痛苦，死亡对他来说，或许更像是一种解脱。
04 现在的慢粒患者有药治疗吗？
吕受益的死给程勇带来了巨大的冲击，他是如此深爱自己的妻儿，“走”的时候该有多么不舍、不甘啊！那一刻间，程勇突然有了一种使命感，他觉得自己要为活着的吕受益们做些什么，以弥补自己内心的愧疚。于是，程勇重新开始为慢粒患者代购印度“格列宁”，甚至贴钱代购，直到有一天被执法部门以“走私罪、销售假药罪”抓捕。3年后，程勇出狱，警察告诉他“以后别再卖印度神药了，现在正版药已进医保，没人再要你的仿制药了！”片尾字幕也打出一行小字：2018年，中国已有19个省市相继将瑞士诺瓦公司生产的格列卫纳入医保，患者终于不用再吃天价药了。
事实上，我国从2017年开始，政府为了减轻慢粒患者的经济负担，逐步将格列卫等抗肿瘤药物纳入各省市医保。根据我国医保70%～80%的报销比例，一瓶100毫克规格、60片包装的格列卫由原来每瓶2.35万元（392元/片）下降到现在的5000元（83元/片），每年药费由原来28.2万元下降到6万元。与此同时，仿制药的研发工作也在紧锣密鼓地进行。根据我国专利法规定，瑞士诺华公司于1993年申请获批的“格列卫”药品专利权可以享受20年垄断保护期。也就是直到2013年4月1日之前，未经专利权人许可，任何人不得在我国生产、销售或者进口该药仿制品。
专利保护期过后，多家国产药企生产的甲磺酸伊马替尼纷纷上市，现已占比20%的市场份额。研究发现，慢粒慢性期患者采用国产伊马替尼可以取得与格列卫相近的疗效，同样能够有效改善血液学和分子学水平。2018年6月始，部分国产伊马替尼相继通过一致性评价，意味着国产仿制药已经达到与格列卫一致的质量和疗效，可以替代格列卫在临床上的使用，能够成为患者优质低价的用药选择。
而在价格上，国产仿制药价格在10～20元/片，由于我国公立医院实行药品零差率销售，可以认为医院售价与零售药店售价不会相差太大，更是显示出强大的价格优势。总之，根据我国目前的药品价格和质量现状，无论是格列卫还是国产仿制药，慢粒患者均能通过正规合法的渠道获得，不会发生像吕受益那样因为吃不起“天价药”而被逼自杀的悲剧了。
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电影带给我们的启示
电影《我不是药神》根据慢粒患者陆勇代购抗癌药的真实事迹改编。现实中的陆勇比电影中的程勇更加传奇。
与小老板程勇的身份不同，陆勇本身也是一名慢粒患者。在等待骨髓移植的2年当中，陆勇因为服用瑞士“格列卫”和其他医疗开支，积攒多年的百万存款也被开销大半。一次偶然的机会，他从韩国病友口中得知了印度“格列卫”。确认疗效之后，陆勇在病友群中分享了自己服用印度“格列卫”的经历以及买药的过程。此后有些不懂英文的病友找他帮忙买药，代购印度“格列卫”逐渐成为了陆勇的副业。
电影中程勇前期依靠代购牟利，后期才幡然醒悟开始助人，而在现实生活中陆勇却从未通过代购获利。由于陆勇家境较好，本人也在开厂创业，用他的话说就是“不需要赚这种钱，之所以做这件事情，完全是为了帮助病友。”在他的帮助下，成百上千个慢粒患者控制了病情，而他也被病友们尊称为“药神”。
2013年，陆勇被警方逮捕，此后他被湖南沅江市人民检察院以“妨害信用卡管理”和“销售假药罪”的罪名提起公诉。陆勇被捕的消息在病友群中引起激励反响，1002名病友联名签名为他求情。经过117天关押之后，检察院依据相关法律法规，裁定陆勇的行为并不构成犯罪，并对其撤回了起诉，陆勇最终免除了牢狱之灾，并没有像程勇那样在狱中度过5年的光阴。
2014年11月，国家发改委下发《推进药品价格改革方案》，对药品价格形成机制进行改革。2015年5月，国家发改委、食品药品监督管理局等七部委制定了《推进药品价格改革意见》。2015年8月，国务院印发《关于改革药品医疗器械审批制度的意见》。2016年，工信部、国家卫健委等六部门联合印发《医药工业发展规则指南规划指南》。2018年，以陆勇为原型的电影《我不是药神》在全国上映，由于该片引发了全社会热议，李克强总理对此专门作出批示，要求有关部门加快落实抗癌药降价保供等相关措施。2018年，中国开始对进口抗癌药物实施零关税，瑞士格列卫也在部分省市被纳入医保范围。不可否认，没有陆勇们的坚持和努力，中国药品价格改革不可能推进得如此迅速，慢粒患者们也不可能在短短几年内快速获益。
格列卫出现之前，慢粒慢性期患者的平均生存期为39～47个月，3~5年内进入急变终末期，少数病人慢性期可延续10～20年。格列卫应用于临床之后，慢粒患者的生存期显著延长。临床试验结果显示：格列卫对初诊慢粒慢性期患者的治疗有效率超过94%，其中76%的患者可以得到细胞学缓解，对于加速期和急变期的治疗有效率也分别达到了71%和31%。目前，慢粒患者5年总体生存率已经提升至90%以上，10年总体生存率也已超过了80%。随着仿制药的不断研发和药物价格逐渐趋于合理，无论长期服用格列卫还是国产仿制药，都已不再是一种梦想，慢粒患者也有可能和其他慢性病患者一样，通过服药控制病情，享受与正常人无异的天伦之乐。此时我们不禁又想到了吕受益，假若他能坚持到今天，见证儿子的每一步成长，甚至看到孙子的出生，或许真能梦想成真呢！
《我不是药神》是近年来不可多得的国产佳片。有人将它和美国电影《达拉斯买家俱乐部》进行类比，甚至说它抄袭了后者，其实两者之间存在根本性的区别。《达拉斯买家俱乐部》反映的是如何在危及生命的情况下，使用FDA尚未批准的药物捍卫自己生存的权利，本质上是“药”和“法”之间的矛盾；而《我不是药神》聚焦在“合法的药品买不起，买得起的药品不合法”，根源上是“药”和“钱”之间的冲突。这也是《我不是药神》上映以后引起社会广泛共鸣的原因。因为“穷病”是一种社会病，很难通过单纯降低药价达到治愈，需要全社会共同努力，彻底提高经济水平，才能提高患者的生活和生命质量。这是我们面临着的更大挑战。因此，从现实主义角度来看，《我不是药神》比《达拉斯买家俱乐部》具有更加广泛的社会意义。
最后，借用电影《我不是药神》的片尾曲向我们身边平凡而又伟大的人们致敬。
“
也许很远或是昨天
在这里或在对岸
长路辗转离合悲欢
人聚又人散
放过对错才知答案
活着的勇敢
没有神的光环
你我生而平凡
在心碎中认清遗憾
生命漫长也短暂
跳动心脏长出藤蔓
愿为险而战
跌入灰暗坠入深渊
沾满泥土的脸
没有神的光环
握紧手中的平凡
此心此生无憾
生命的火已点燃
”
