急性ST段抬高型心肌梗死患者
急诊经皮冠状动脉介入治疗术后
ST段回落不良的相关因素分析
张迎花 华琦 王云飞 李小明 吴晴晴
李博宇 刘志 孔强 张钰聪 李静
作者单位：100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏科（张迎花、华琦、吴晴晴、李博宇、刘志、孔强、张钰聪、李静）；061015 沧州市中心医院心内科（王云飞）；101300 北京市顺义区人民医院心内科（李小明）
通讯作者：李静，电子信箱：shpxbb@
【关键词】急性冠状动脉综合征；ST段回落；左冠状动脉
Analysis of abnormality of ST segment resolution in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction post percutaneous coronary intervention
【Key words】Acute Coronary Syndrome；ST segment resolution；Left coronary artery
基金项目：国家自然科学基金项目 （81470491）
摘要
目的
探讨行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的ST段回落不良的相关因素。
方法
连续观察首都医科大学宣武医院2009年1月至2010年8月行急诊PCI，且术后TIMI血流3级的STEMI患者127例，以ST段回落是否≥50%，分为ST段完全回落组和ST段回落不良组，分析其临床特点，并探讨ST段回落不良的临床影响因素。
结果
两组基线资料比较，ST段回落不良组入院心率大于ST段完全回落组±11.9 比 73.3±17.5，P＝0.023)；其他基线资料两组间差异无统计学意义(均为P>0.05)。多因素分析显示，症状发作到冠状动脉开通时间(OR：0.998，95% CI：0.996～0.999，P＝0.014)、左冠状动脉闭塞(OR：0.341，95%CI：0.122～0.951，P＝0.040)是STEMI患者心电图ST段回落不良的独立危险因素。
结论
再灌注治疗时机和病变解剖部位与STEMI患者ST段回落不良有关。
表1 两组患者基线资料比较
注：1mm Hg＝0.133kPa；IRA：infarct related artery，梗死相关血管；LCA：left coronary artery，左冠状动脉；LVEF：left ventricular ejection fraction，左室射血分数
表2 两组患者实验结果比较
注：TG：triglyceride ，三酰甘油；HDL-C：high density lipoprotein cholesterol，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：low density lipoprotein cholesterol，低密度脂蛋白胆固醇
表3 影响急诊PCI术后TIMI 3级的STEMI患者STR回落的临床因素分析
注：IRA：infarct related artery，梗死相关血管；LCA：left coronary artery，左冠状动脉
讨 论
本研究通过对急诊PCI术后TIMI血流3级的STEMI患者ST段回落相关临床因素进行多因素分析，发现症状发作到冠状动脉开通时间以及梗死相关血管部位与ST段是否回落密切的相关，症状发作到冠状动脉开通时间长和左冠状动脉病变是急诊PCI术后TIMI血流3级的STEMI患者ST段回落不良的独立危险因素。Tomaszuk-Kazberuk等[5]对日本患者进行研究，根据PCI术后即刻心电图，ST段回落以50%为界分为两组，多因素分析显示前壁心肌梗死、症状至置入球囊时间和ST段回落不良相关。陈少敏等[7]入选103例急性心肌梗死并行直接PCI的中国患者，根据术后2 h心电图，ST段回落以50%为界，显示发病至置入球囊时间延长、梗死相关动脉为左前降支为ST段回落不良的独立危险因素。与本研究结果一致。Park等[8]对韩国140例行急诊PCI的STEMI患者研究，分析PCI术后15、30和60 min的心电图ST段回落，以70%为界，结果发现症状至置入球囊时间并不是ST段回落不良的危险因素。这种差异可能与ST段回落率标准不同相关，另外，该文章在多因素分析时并未说明入选了哪些变量，有可能未入选症状至置入球囊时间，从而导致结果不同。
ST段抬高的病理基础是心肌细胞膜损伤导致膜通透性改变，引起膜两侧的离子分布改变；微循环血流恢复后，清除了膜两侧的离子分布改变，所以ST段的回落必须依赖真正的微循环血流通畅[9]。因此，急诊PCI术后ST段回落程度可以看做是心肌有效再灌注与否的临床指标。Zeymer等[4]通过对2710例溶栓患者使用单导联ST段回落分析术前和术后90 min的心电图，发现，无论治疗时间是否超过4 h，ST段回落不良组的30 d心原性死亡率远高于ST段完全回落组(治疗时间≤4 h，9.2%比1.1%，P<0.001；治疗时间>4 h，13.8%比1.9%，P<0.001)。Tomaszuk-Kazberuk等[5]通过对303例行急诊PCI且术后TIMI血流为3级的患者进行前瞻性研究发现，直接PCI术后ST段回落<50%组的6年死亡率远高于ST段回落≥50%组(35%比17%，P<0.001)，多因素分析显示ST段回落不良是6年死亡的独立预测因素。因此，ST段回落可以作为预测患者近、远期不良事件的简单而有效的方法。
PCI术后ST段回落不良与心肌微循环障碍有关。缺血相关损伤、冠状动脉远端栓塞和缺血再灌注损伤是其病理生理基础[3]。本研究发现，ST段完全回落组与ST段回落不良组相比，前者症状发作到冠状动脉开通时间短，提示症状发作到冠状动脉开通时间越长，心肌微循环障碍以及ST段回落不良的发生率越高。Baek等[10]证实，发病至再灌注时间越长，通过微循环抵抗指数评价的有效心肌再灌注越差，并表明发病至再灌注时间长可能为STEMI患者微循环障碍的独立危险因素，与本研究结果类似。症状发作到冠状动脉开通时间对ST段回落的影响机制可能为：(1)再灌注时间越长，微血管总缺血时间越长，无复流发生率越高、无复流面积越大，心肌细胞坏死的数量越多[11,12]；(2)冠状动脉闭塞时间越长，开通血管后，心肌缺血再灌注损伤更明显，导致微循环障碍加重；(3)随着冠状动脉开通时间延长，远端微栓塞、PCI术致血栓碎裂形成的微栓子快速凝固、有机化，更容易造成微血管堵塞，形成微循环障碍[13]。
本研究发现ST段回落不良组梗死相关血管多为左冠状动脉。既往报道，梗死相关血管为左前降支、前壁心肌梗死是ST段回落不良的独立预测因素[7,8,14]。其具体机制尚不清楚，可能与以下因素相关：(1)心脏前壁局部氧需大、室壁应力高、侧支循环少，所以容易发生"无复流"介导STR不良的发生[15]；(2)在急性STEMI中，前壁的ST段抬高斜率>下壁，故其STR率<下壁[16]；(3)前壁心梗多因早期复极、左心室肥大，导致"残余"ST段抬高，故STR率较低[17]。梗死相关血管可能通过以上途径影响ST段回落。
本研究为回顾性、单中心研究，样本量较小，未能充分排出残余混杂因素对结论的影响；尽管对多个变量进行了统计学校正，仍有可能残存某些未知的变量影响各组间观察数据的差异。
急诊PCI后ST段回落是判断急性STEMI患者心肌微循环灌注简便的方法。症状发作到冠状动脉开通时间、梗死相关血管是ST段回落不良的独立预测因素。因此，在临床中，尽早开通闭塞血管，有助于提高心肌有效再灌注。另外，对左冠状动脉闭塞的患者除了常规治疗外，更应该采取更为积极的干预措施，如强化抗凝、改善内皮细胞功能等，以改善患者预后。此外，ST段回落的机制有待于进一步研究。
参考文献：略
本文来源：张迎花, 华琦, 王云飞, 等. 急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后ST段回落不良的相关因素分析[J]. 中国心血管杂志, 2016, 21(5): 363-367.