在之前在文章中提到过，基因工程与生殖技术可谓医学与伦理交织的一大重灾区；而另一个可以与之比肩的，就是器官移植的伦理冲突。
根据《人体器官移植条例》，供移植的器官是指“非可再生的、具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官”。以心脏移植为例，每年大约有几万名患者需要通过移植心脏来解决终末期器官衰竭，其中，约有400至600人通过正规渠道注册登记等待心脏移植，而每年仅有不到400人顺利进行心脏移植术。
患者的迫切需求与心脏供体来源（简称“心源”）紧张的实际情况，不但激发出了诸多学术、管理的问题，甚至引发了器官黑市交易的法律与伦理挑战。今天，我们就跟随美剧《豪斯医生》的一集，来探讨一下心脏移植的伦理冲突与思考。
剧集梗概
豪斯正在诊断的棘手病人突发心衰，亟待心脏移植手术。普林斯顿教学医院移植委员会在讨论其病情时认为，病人已经66岁了，该患者的年龄与手术成功率、预期生存期成反比，所以专家say No！但豪斯医生认为，病人不抽烟，适度饮酒，完全具备接受移植手术的条件。
因此，豪斯反问道：“所以你的意思是，老人不值得像年轻人一样来拯救吗？”
院长卡蒂医生则认为：“‘心脏’是很的稀缺医疗资源，我们有标准，应该优先提供给生存可能性更大的人群。”
移植委员会联合主席说：“如果我们把心脏给了你的这位66岁的病人，他还能多活多久？10年？20年？但是还有这么多未满18岁的人等着接受心脏移植。”
豪斯辛辣回怼：“这位医生你多大了？什么时候我们可以把你送进太平间？”
移植委员会的讨论结果可想而知——“They voted NO”，干脆地拒绝了心脏移植。
就在豪斯的病人奄奄一息时，转机来了。
医院里接收了一名车祸受重伤的女患者，40岁，无基础疾病，但是超重，而且丙肝检测为阳性。由于上述特征，她被宣判脑死亡时，心脏被移植委员会认定“不能捐献”。
然而，嗅觉灵敏的豪斯医生就在这位女病人的丈夫准备按照她生前遗嘱停掉呼吸机时，横插一脚，希望能对这颗被抛弃的心脏“回收利用”。
闹到院长卡蒂医生那里后，院长指出：这位女患者生前遗嘱明确要求“在自己生命尽头不做过度治疗”，可是一旦他的丈夫同意关停呼吸机，她的心脏受损，就再无用武之地了（useless）。
豪斯则争辩说：“她生前签署过器官捐赠卡，想要她的器官能帮助他人！”
豪斯还贱兮兮地说：“女患者这颗‘有毛病’的心脏被嫌弃，66岁病人又不让给移植心脏”——豪斯团队和移植小组等的不就是这天赐良机么？必须立刻做移植手术！
此时女患者的丈夫再次强调：“我老婆并不希望靠呼吸机维持生命，必须关机！”
豪斯告诉他：“你的妻子已经死了，我去找一个外科团队来取她的心脏，她不会感到疼痛，不会受苦，我们只是在处理‘一坨肉（meat）’。”
丈夫听了这句话既难过又愤怒，“这是我妻子！”他朝豪斯吼道。
“不，她不再是了，她已经死了。躺在那里的只是一坨失去意义的肉。”豪斯冷静地看着他说，“把她的心脏取出来去救人，才有意义。”
……
另一边，豪斯的诊断小组成员弗曼医生则指出，委员会拒绝她作为器官捐赠人是有原因的，女患者发烧、胃痛，肯定正在罹患某种疾病，而盲目地换心，都会将未知的致病细菌或病毒带到移植病人体内，这将直接害死脆弱的患者，得不偿失。
冲突焦点
冲突一：
正方（移植委员会）：器官由于是稀缺医疗资源，在移植分配上应该优先青壮年而不是年纪大/老年人群（尤其是已有各类基础疾病，预期生存期不长的人群）。换句话说，要根据存活概率，物尽其用。
反方（豪斯医生）：中老年人虽然年龄上较大，但如果身体健康状况良好，没有基础疾病，无不良嗜好，保持积极生活态度，应该对其体质状况做重新评估。换句话说，年龄不是重点，考量身体机能才公平。
冲突二：
正方（女患者丈夫）：应尊重临终及死后的肉体尊严（不过度治疗及肉体完整）。
反方（豪斯医生）：应尊重生前及精神上的生命意义（器官捐献使生命更有价值）。
冲突三：
正方（弗曼医生）：有潜在风险的移植器官不应该轻易移植给他人。
反方（豪斯医生）：他都昏迷了，既然已经找到病根了，那就先救命，后治病！
伦理思考
涉及器官捐献，无论是学术上、临床上，还是社会上，重点关注两类问题：
一是，活体器官捐献的来源和标准；
二是，获得器官的分配优先权。
有趣的是，在《豪斯医生》中，这两个问题都得到了充分的演绎与刻画——豪斯医生凭借一己之力，怼权威、怼家属、怼同事，将心脏移植前争取供体心源、获得家属理解与同事支持中的博弈与矛盾展现无余，十分精彩。从伦理的角度，也引发了作者的思考：
一、器官捐赠与有限理性
中国约有450万心力衰竭（简称“心衰”）患者，其中约1~2%（9万人）需要心脏移植，在这样的需求面前，心源，自然是越多越好！与大部分国家一样，中国的器官收集基本原则是“自愿捐献”，即成年人可以自主决定捐献自己的器官——使用尸体器官的前提是死者生前作出过捐献的表示或在其死亡后其近亲属同意捐献。然而，“自愿”要依赖个体的理性，即捐献器官是捐赠者或其近亲属的理性决定。
众所周知，“理性”这个东西，受利益诱惑，或是受先天限制等因素，很难一贯性的发挥稳定。比如，精神病患者、未成年人、智力障碍人群等，如何判断其决定是“理性”并“不伤害的”呢？再比如，对于那些卖肾买电子产品的年轻人，“自愿”是否真的就是“理性”？
还有，像《豪斯医生》案例中，丈夫无法接受心爱的妻子死后被剖心，正像传统文化中无法接受死后身体的缺失，都容易落入“道德痴迷”的泥沼——现实生活中我们最常见的是，理性执行捐赠（自己/至亲）器官的人，无法得到亲人和群体的理解与支持。因此，受限于有限理性的所谓“自愿捐赠”，引发了越来越多的社会问题。
二、活体捐赠的来源与标准
本集《豪斯医生》涉及到的“活体捐赠”话题不少：
一是维持“活体”是否属于过度医疗，是否违背了捐赠人的救治意愿；
二是捐赠心脏是否符合标准，有问题的心脏如何评估风险，能否回收再利用；
三是别无选择时，放弃治病先救命是最优解么？
由于“心脏剥离”与“活体”实际是矛盾的，因此“心脏的活体捐赠”在实际操作层面来看是一个伪命题——它一般仅存在于供体“脑死亡”这个特殊的生命阶段，所以豪斯医生让医疗团队去检查每一个生命正在消逝的病人，以找到可能的供体。
正是因为每一颗心源都极其宝贵，每一次“错过”都可能是“一心两命”的巨大代价，不像其他器官，作者支持豪斯医生开放性地选择心源，甚至“大尺度”的放宽标准，这都符合医学伦理“患者利益至上”的原则。
值得注意的是，由于潜在风险导致手术失败或术后严重并发症，医护人员因此要承担的风险和责任也不容小觑，这都需要从政策、制度层面提供更多保障。因为，医学伦理折射出的是政治、法制、文化多层次维度，自然需要系统性的解决方案。
当然，涉及到其他器官的活体捐赠的问题还有很多，比如，如果规定活体器官捐献只能在亲属间进行，那么社会的利他精神则无以为继，患者需求也很难满足；亲人间如有智力障碍的供体，鉴别其器官捐献的决定是完全出于自愿还是自我强迫(self-coerced)或被强迫(coerced)，是非常困难的……关于这一问题，后续我们再找时间与一嘉医课的各位读者充分探讨。
第三、分配！分配！还是分配
有限的医疗资源，决定了病患只能按照某种规则来制定优先级，比如年龄，比如预期存活率——年老的患者只能让位给年轻人，就像在新冠疫情之中，老人得把呼吸机让给年轻的小伙子。
这是个老生常谈的话题。而在《豪斯医生》中，矛盾更为尖锐、讽刺，移植委员会一致认为：即使是健康、无不良嗜好的老人，也得不到好的心源或只能使用有问题的心脏，合格的心脏必须留给更年轻、预期存活率更长的人！
正像豪斯医生向移植委员会专家们发出的质问——你们什么时候进太平间呢？笔者也感到无奈。预期存活率只是个概率，每个人都应该有平等的生存权。而这个背后更残酷的逻辑还是功利主义，整个社会利益最大化是需要更年轻的劳动力，因此“年龄”、“存活率”才成了举重若轻的借口。
在这一系列问题面前，令人困惑和费解的就是，有时伦理的出口是利益最大化，而有时，它却又成了伦理有限性的最大掣肘。
结语
《豪斯医生》为我们打开了器官移植的伦理讨论之窗，让我们看到了造福人类的技术，也会引发社会、法律、道德、伦理多方面的挑战。围绕着器官的捐赠与分配，我们也像豪斯医生一样站在暴风眼处，努力保持理性，拨开迷雾，做出正确的选择。
当然，这个剧集带来的伦理启发也不止如此：比如集体决策能否等同于伦理正确，要不要提防“乌合之众”？比如游走在伦理边缘的豪斯医生，到底是诡辩的玩火者还是机智的守护者？比如亲属同意捐献的决定，是否缘于道德绑架和医生的有意引导？比如如果不是心脏移植，而是肾脏移植，剧情和人物选择会有几番不同……剧情不断地反转，激发了我们关于医学与伦理更多的思考，而这些思考，必将引领我们突破有限理性的结界，清醒地看破危局。
参考文献
[1] AparnaR Dalal, 2015. Philosophy of organ donation: Review of ethicalfacets, World Journal of Transplant, 5(2): 44–51.
[2] Ethical Principles to beConsidered in the Allocation of Human Organs (Approved by the Board of Directors on June 22, 2010)
[3]缪佳，2012. 器官移植来源的伦理、法律和社会问题思考，科学与社会，2012, Vol. 2, Issue (2): 106-115
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