本文作者：江川
急诊科是一个容错率很低的地方，一场新冠疫情，让各地急诊面临的医疗风险更是有增无减。
而我今天要讲的故事，和急诊所面临的另一种风险有关。这种风险的发生率更低，但潜藏的隐患可能远超医患纠纷本身。
这就是诊疗过程中遇到的刑事案件。
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1
事情还要说回四年前。
我当时所在的医院附近有很多酒吧和夜店，两三个街区之外就是外籍人员的聚集区，每逢周末深夜，多元文化的交织加上酒精的催化，辖区里自然少不了各种融合和碰撞。
而那时我们在急诊最怕遇到的，除了精神疾病，就是这类酒后事故了。
「融合」的故事我们暂且按下不表，先来说说「碰撞」的事。
与前者不同，对于大部分急诊医生来说，「碰撞」就是字面意思。
这种病人多数是血气方刚的年轻男性，心中都藏着各种超级英雄梦，有时是遇到了摩擦，有时是碰见了心仪的姑娘，几杯酒下肚之后，纷纷现场表演梦想成真。
情节轻微一点的就单独对线，朋友多一点的也可能直接开团，好在现在治安清明，大家也出不了什么装备，闹事者大多在出人命之前就让热心群众给按下了，一般最多就是个皮外伤。
但那天晚上的情况有些许不同。
还没接班，我就感觉气氛有点不太对，那天的急诊大厅里泾渭分明的坐着两拨人，和往来不停的就诊人群形成了鲜明的对比，隔着半条走廊都能闻见酒气，门外还有警车正闪着灯。
刚走进内科诊室，我就接到了外科医生递来的病历夹，原来是两帮外籍人员酒后斗殴，双方伤者被前后脚送了过来。
按理来说，急诊有急诊的工作原则，内外妇儿骨、口腔耳鼻喉，各科有各科的适应症，这是明明白白写在教科书上的。
无论普通外伤还是多发伤，大部分都还是外科骨科的处理范畴。但刑法老师也说了，有原则必有例外。
「遇事不决，请内科会诊」，就是属于急诊的例外。
2
「他们都说自己要死了。」外科同事指了一下清创室门口。
我抬头一看，门口的凳子上坐着两名年轻男性，都是二十出头，亚洲人。
其中一人右肘缠了绷带，另一个人倒是没什么明显外伤，旁边的姑娘时不时用纸巾给他擦着鼻子，可能是鼻腔有点出血。两人身旁各站了一名民警，其中一个正在不停地接打电话。
我又仔细看了一眼，两名伤者面色尚可，目光有神，没有明显开放性创伤，病历所载心率血压正常，也不像有大量内出血的样子。
「这俩人什么情况？」我问同事。
「徒手斗殴，外院只做了 X 光，说沟通不畅，让 110 带着转过来了，片子看着骨头没什么事。但是那个人」，外科同事指了一下正在擦鼻子的伤者，「据说他在路上吐了几口红色胃内容物，但是标本没留住，还没送 OB。」（注：OB 即潜血试验）
「他们喝的什么酒？」我问外科同事。
「据说是红酒混洋酒。」
「为啥老是据说？」我把病历夹合上。
「大夫，你先给我看看成吗？我在这等了好久了。」同事还没来得及回话，内科诊室里的病人就打断了我。
我转头一看，说话的是一个身材微胖的中年男人，正坐在诊室心电图床上，手里攥着一本病历。这个人看起来有点神经兮兮的，怀里抱着一个透明塑料桶，里面装着小半桶澄黄色液体，看着像是食用油。
我心里嘀咕了一下，但并没有时间多想，我让诊室病人稍等，准备去问问那两个外伤的病史。
我向民警出示了一下我的工牌，他点点头，指了一下胸前的执法记录仪，提醒我目前还在录像。
「会讲中文吗？」我问伤者，病历显示他姓朴，理论上应该懂点汉字。
「他们不会说中文。」民警在一旁回答道。
「那会讲英文吗？」
「他们英文也很烂。」民警又帮忙答道，「翻译去前面登记了，等会回来。」
我还是有点不死心，指着那个朴姓年轻人，「Pain？」
年轻人迟疑了一下，又重重地点了点头，指向了自己右上腹的位置。我顺着用三指压了一下肋下，小伙子表情明显变得很痛苦。
「三大常规、全腹 CT 和外科那套我都已经开了，」外科医生说，「你看看内科还要查什么，赶快写个意见我帮你开吧，你诊室都快炸了。」
我回头一看，内科诊室里果然已经乌泱泱一片了。
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3
说实话，我在急诊的那两年，内科的分流机制一直不太科学。
内科主班不光要负责院前、诊室和抢救室三个板块，还要接急诊其他科目的会诊，随便耽误一点时间，后面的病人就很难看得完了。
「再查下肝功能、凝血功能和心肌酶学吧，呕吐物有了就送 OB，心电图也要拉一个。」我一边说着，一边快速在病历上写下意见。「不排除肝挫裂伤，年轻人代偿能力强，症状来的慢，凝血垮了就完蛋了。」
年轻人打架下手没个轻重，一拳下去肝脾破裂判成重伤的大有人在，在症状不明显的情况下，肝功能和凝血功能是认定伤情的重要指标。
前段时间我刚经手了个腹痛病人，用药前没查肝功凝血，后来差点在我手上溶血，到现在我还心有余悸。
「结果出来之前，放抢救室，开放静脉通道、上心监。」我临走时跟护士交代。
我回到诊室时，那个抱着食用油桶的病人已经坐在了电脑旁边，我下意识的把凳子后撤了半步才坐下，门诊系统上显示他姓姚。
「姚先生，请问您是哪里不舒服？」病人给我的是一本新病历，除了封面歪歪扭扭写了个名字，并没有其他有参考价值的信息。
「大夫，我……」中年男人犹豫了一下，应该是在顾虑什么。
「嗯你慢慢说不要急，我在听。」我避开他的眼神，刻意把语气变得轻描淡写。
急诊待了这么几年，我也学了一点识人断物的皮毛，一般这种遮遮掩掩的病人，多半是有些难言之隐，这时候医生要想办法降低患者的戒备心，不然很难问出真实情况。
「大夫，我被人下毒了。」
「哈？」我一时没忍住，抬起头来望着他。
「事情是这样的，」中年男人抹了抹鼻子，似乎是有点痒，「我前段时间交了个女朋友，后来闹分手了。分手完她给我们家送了一桶油。」
「就是这桶？」我指了一下他怀里的油桶。
「对对对」，病人把油桶摆上了桌面，「我们家吃到一半，就发现下面有沉淀物，大夫你看看。」
我顺着他手指的方向，看到油桶底部确实有一些浅色的不溶物，但也看不出是些什么东西。
「您都怀疑被投毒了，怎么不报警呢？」毕竟在急诊见过太多癔症，我还是有点不信。
「报了呀！」中年人有点激动，「我们马上就报警了，警察说让我们赶紧到医院检查一下，我爸妈也挂了急诊号了，就排在后面呢。」
说着病人手一挥，指着不远处两个老人，老人看起来精神倒还挺正常，手里也拿着新病历，正在排队等叫号。
「那你有什么症状吗？你胳膊上是怎么回事？」我注意到病人前臂有块瘀斑，颜色不算很深，不高于皮面。
「哦，这个是在桌子上撞的。」病人又抹了一把鼻子，「就是觉得很累，全身没力气，心里头闷闷的。刷牙还有点出血。」
「这样跟您说吧姚先生，先不说是不是真的中毒，」我一边说着，一边给他查体——不出所料，除了几处瘀斑，并没有发现什么神经系统阳性体征，估计又是个癔症——在急诊，癔症是个需要时常考虑、提防的症状。
我耐着性子跟他解释，「我们这里不是专科医院，无法进行毒物鉴定，很多重金属相关的检查我们也没有。您要确定在我这看的话，我只能给您先开点常规检查，看看有没有脏器损伤。如果没有什么发现，还是建议您去专科医院检查。」
「好的好的，我们想着这家医院近就先来了嘛不是。」中年男人拿起检查申请单，突然想起了什么。「大夫您要不然给我爸妈的单也一起开了吧，反正我们都是一块的。」
我心里暗暗叫苦，心想着这癔症怎么还传染了呢，这时抢救室护士来拯救了我。
「江医生，那个外国人吐血了。」
4
「真的是怕什么来什么。」
我赶紧把诊室交给副班，小跑进抢救室，那个朴姓年轻人正扶着床沿朝地上小口吐着什么。呕吐物量少质粘，还泛着酒气，当中确实夹着一抹鲜红色，不太像红酒的质地。
「病人进来以后有没有小便？」我问护士。
「说了不让他下地，给他插尿管，但他不肯，现在还没解过。」
「再开一条通道补液，补送一个交叉配血，让外科抓紧看一下 CT。」
伤者的脸色开始有些泛白，心率也飘了起来，好在双通道补液的情况下，血压依然可以维持在正常范围，扩容起到了作用。
处理完抢救室剩余的几个病人，时间已经到半夜了。
伤者的呕吐物 OB 提示潜血弱阳性，虽然不是特别典型，但我已经准备联系消化内科会诊。
急诊的好处就是不用把诊断搞得特别细，主要任务是先把病人生命体征稳住，给专科医生争取治疗机会。
「不太对啊？」外科医生走进了抢救室，「他的片子我看过了，腹腔脏器没问题啊。」
「那可能就是单纯的消化道出血吧」，说实话，让我看看头颅和胸部的影像还可以，看腹腔确实技不如人，大量饮酒后应激性出血也并不罕见，这种出血在影像上也不容易看见。
「口腔科来看过了没？」外科医生问护士。
「口腔来干什么？」我对这个会诊也没有任何印象。
「他被打到了牙床，来的时候有牙出血呀。」
此时我也开始觉得不对，但也说不上问题出在哪里。我转头问护士。「他的凝血出来了没有？」
「刚出来，又报了个危急值。」护士把危急值登记本递给我签字。
果不其然，本子上登记的患者 INR 超过了 4（正常值一般为 0.8～1.3），说明患者的凝血功能已经崩溃，如果不是正在服用抗凝药物，那就是肝功能严重受损了，真的要上伤情鉴定，起码是个轻伤二级。
「等一下，」外科医生看了一眼登记本，「这个外科病人姓朴，不姓姚啊。」
「哈？」我又仔细看了一眼，这个高度异常的凝血功能报告确实是属于一个姓姚的病人，但我却没有什么印象，这么严重的病人，怎么会不在抢救室里？
「姚 XX！姚 XX 是谁！」
我冲到走廊上大喊。
「是我，大夫。」
只见墙边一个中年男人缓缓站了起来，他右手抱着一个塑料桶，左手正在抹鼻子，「我就是姚 XX。」
他把手移开，一缕鲜血从鼻孔流了下来。
他真的中毒了。
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5
进抢救室，告病重，吸氧心监约血浆，三个病人一套下来就到了后半夜。
慢性中毒，致使凝血功能延长，又是平民老百姓能拿到的药物，多半是抗凝药，请示二线之后，我们给患者一家上了拮抗剂，确定转运安全以后全部收进了病房。
另外一方面，医院也及时把情况通知了警方，警方第一时间控制了犯罪嫌疑人，便是姚先生的前女友。
后来听说那个姑娘在审讯中交代，因对男方怀恨在心，她在分手后将投放了老鼠药的食用油故意送给前男友一家食用。
好在姚先生一家都没有什么基础病，除了皮下瘀斑和少量黏膜渗血，一直也没有发现什么重要脏器出血，在使用了拮抗治疗以后很快就好转出院了。就在一家人出院的同时，那个姑娘也被采取了强制措施。
而那天酒后斗殴的外籍人员也排除了肝挫裂伤和消化道出血，最后以软组织挫伤和口腔出血的诊断出院，闹事双方都接受了警方的处理。
再后来，我在急诊又遇到了姚先生两次，他和家人一起回来复查凝血功能，说起这段故事，我和他都心有余悸。
直到不当医生很久以后，我还是不能忘记这件事给我的教训。
临床工作真的是不能有半点自以为是的心理，对于年轻医生，思维定势既是保命一策，又是无尽深渊。长此以往，运气再好的医生，也不过是一生平安无为。
虽然已经不是医生，但我现在新的岗位职能涉及 EAP（员工帮助计划，Employee Assistance Programs），所以还是经常有一些同事向我咨询身心问题。
不少人跟我说，和伴侣分手以后会觉得全身不适，问我如何调整，看病应该挂什么科。
出于职业习惯，一般这种时候我都会放下笔，谨慎地问一句，「请问分手以后，前任还有送过您什么东西吗？」
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