作家:史东
资料来源:遇到肺部研磨玻璃结节时不要惊慌。
首先,肺研磨玻璃结节是神马东东?
肺缘玻璃结节在英语中称为GGN (GGO),是胸部CT检查中密度稍大的云状浅影/圆形结节,因为长得像磨砂玻璃,所以称为玻璃影。
可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部,看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言,弥漫性生长的多数是良性病变,局灶性生长的容易是不好的东东。
二、这些磨玻璃影是肺癌吗?
大家不要谈到肺磨玻璃影就色变,不一定是癌。有时候,肺部炎症、 出血、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)都可以造成此变化,然而,在更多的时候还是恶性的。
请问谢冬大夫,这个那么像磨砂玻璃,这种是肺癌吗?
不是的,这个是肺泡蛋白沉积症,患者的肺像铺路石一样。
2. 那么,谢冬大夫,这个磨玻璃影那么多,是不是也是肺癌呢?
呵呵,这个也不是啦,这个叫马赛克灌注(Mosaic perfusion),是肺内通气灌注不一致的表现,主要是小支气管炎症,导致肺内局部积气,像马赛克拼图一样。不是肺癌,当然不用担心啦。
3.元芳,你看,这个也像GGO,还有一个小空洞,但它是一个隐球菌感染(肺里面长蘑菇了),不是肺癌,不用担心。
4. 谢医生,你看,这个人到处都是GGO,怎么办?
元芳,你仔细看,它是弥漫性的磨玻璃影,这是肺淋巴管平滑肌肌瘤病,不是肺癌,不用担心。
5. 元芳,你看下图是个肺外伤后的表现,也是弥漫性的GGO
6. 元芳,还有些病人,发现肺部磨玻璃结节前期有大量咯血症状,肺内有磨玻璃结节。这种病人,实际上是肺泡内的积血,这些血没有在咯血的时候排出肺部,积在患者肺内,形成磨玻璃结节。这种磨玻璃结节的特点是周边边缘不清晰,随着时间变化,会逐步缩小或吸收。
7. 元芳,你看,这个磨玻璃影是肺内差异性灌注,主要是肺内不同区域肺通气不同而造成的。
8.元芳,这是肺内炎症后改变 可以看得出明显的肺泡样结构。这种都是良性表现,依靠医生的火眼金睛才能分辨。
9.元芳,这个是肺内炎症后吸收改变,逐步缩小的病史证实其为良性病变
三、局灶性磨玻璃影长的快不快?
元芳,临床工作中,经常被患者提问,谢医生,“我这个肺磨玻璃结节,生长速度快不快?随访几个月,会不会突然变成晚期肺癌?
GGO早期肺癌的生长呈惰性表现,长大一倍所用的时间较长,故GGO的随访时间一般至少为3年。其实,只有20%的纯GGO在随访过程中病灶会变大,或变成混合型GGO;而只有40%的混合型GGO在随访中增大,或实变区增大,而且这个过程相对缓慢。
肺磨玻璃影肯定是从小逐渐长到大的,不会一开始就变成巨无霸。在初期(<1厘米)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰,这时还不一定是恶性的,可以称为纯GGO,切除后多证实为腺瘤样不典型增生(AAH,癌前病变),或者是原位腺癌(AIS,对周围血管间质没有侵犯,不会转移,5年生存率100%),甚至极端情况下也可能是微浸润腺癌(MIA,对周围血管间质侵犯<5毫米,也不会转移,切除后,5年生存率100%)。
当逐渐长大变坏时,可能会引起实性成分增加,变得不那么纯了,称为混合性GGO;有时,还会出现分叶、毛刺、空泡,胸膜凹陷,血管密集等改变,这时多数已经是恶性了,称为浸润性腺癌。可以进入人类的血管,发生肺内或全身转移。
元芳,你看实际上,我们过去很多随访的病人,特别是病灶直径小于5mm的,多数患者并不会长大,即使少数生长的患者中,纯磨玻璃结节一般生长也非常缓慢,个别病人,生长速度在每年1mm左右。因此,在纯磨玻璃结节随访过程中,是非常安全的。
对于混合型磨玻璃结节,小于8mm的磨玻璃结节随访也是比较安全的,每3个月随访一次,不会影响手术效果。临床上,一般而言,不会出现,目前是小磨玻璃结节,过3个月就变成晚期肺癌,而无法手术的状况。
以下是一些GGO生长速度的实例:
病例1 .2014年 首次发现右肺上叶GGO,病灶直径8.3毫米, 2016年复查发现右肺上叶GGO,病灶直径12.4毫米。2年大约生长4毫米,平均1年生长2毫米。2016年手术病理结果:浸润性腺癌。
014年 病灶8.3毫米
2016年病灶直径12.4毫米
病例2 随访3年,GGO直径基本没有变化
2013年12月
2014年7月
2015年5月
2016年10月
病例3 突然出现的磨玻璃结节
病例4
2013年发现, 每年随访,随访至2016年,病灶逐步增大,2013年5毫米大小,2016年11毫米,3年生长6毫米,平均每年2毫米
病例5 随访7年,左肺上叶磨玻璃结节病灶(8毫米)没有明显变化
第一次CT 2009年7月27日
2016年9月2日
四、哪些磨玻璃影是坏东西?
薄层CT配合三维重建,以及定期动态CT观察有助于鉴别良恶性GGO:伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分(荷包蛋,中间厚,外周薄)的GGO提示恶性病变;随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能;随访过程中,如GGO增大,病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管CT成像征时,提示恶性病变。
以下类型的GGO都要当心了:
1.空泡型GGO
2.胸膜凹陷
3. 支气管充气征
4.荷包蛋型
5.花瓣样的GGO
6. 牛眼样GGO
7. 空洞型GGO(空洞比空泡大一些)
8.随访中逐步增大,变实的磨玻璃结节
9.肺气肿背景下的磨玻璃结节
肺气肿会导致肺泡腔扩张,肺气肿背景下的磨玻璃结节一定要非常谨慎,否则容易漏诊或误诊。
10. 密度较淡较大的磨玻璃结节
有时候,密度很淡的磨玻璃结节容易被误诊为炎症,一定要当心,这种结节虽然范围很大,很淡,但病灶有明显成形的轮廓,边界较清晰,而炎症往往是边界比较模糊的。
其他比较典型的病例可以参考谢医生的另外一篇文章
磨玻璃结节早期肺癌的典型特征与病例(GGO)
非典型磨玻璃结节(GGO)的表现
五、局灶性肺磨玻璃影如何随访
谢医生,我有一个小磨玻璃影,小于8mm大小,怎么随访呢?
当被查出肺毛玻璃影/肺小结节影时,不必惊慌:在很小、纯的时候,可以随访观察,一般来讲<8毫米都可以3-6个月随访一次胸部ct平扫;如果已经>8毫米,或随访有长大趋势,或出现许多恶性的征象,那就要下决心早点治疗去除。
六、肺磨玻璃影如何选择术前检查
1.是否需要行PET/CT检查(PET/CT一般医保不报销,7000元一次,可以全身体检)
纯GGO病变,一般SUV摄取值较低,PET/CT检查对它的价值有限,一般不推荐。
混合型GGO,可考虑行PET检查。
2.是否需要行增强CT检查(神马是增强CT,就是做CT的时候给你静脉打药水)
对于所有纯GGO,一般不需要做CT增强扫描;但mGGO、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。
3.是否需要行气管镜、骨扫描检查
对于纯GGO,术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低,一般不必做太多相应的检查。
4.GGO病灶是否需要抗炎治疗
其实,多数GGO病灶,抗炎治疗是没有效果的,但大家一般还是希望试试看,有希望总比没希望的好。
5.是否行术前穿刺
术前穿刺对于实性结节或混合型磨玻璃结节,可明确术前诊断,CT定位下穿刺一般较为安全,不会造成肿瘤播散,但纯GGO术前穿刺阳性比例很低,一般不推荐穿刺
6.肿瘤标志物检查对于GGO评估有用吗?
大多数肿瘤标志物检测对于纯GGO诊断价值不大,有时反而有些指标略为升高(特别是神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE),反而误导患者,造成不必要的恐慌。
7.为什麼一定要做薄层CT评估磨玻璃结节?
对于较小的结节,薄层CT与常规CT上看的情况完全不同,薄层CT比常规CT提供了更多层面的信息(7-10倍,普通CT 60张对比 薄层CT 360-600张)常规CT上看,也许还是良性的,薄层CT有可能就能明确是恶性的(常规CT就好比是过去的黑白电视,薄层CT就是高清电视)。
七、如何选择手术方式治疗肺磨玻璃影
目前多数学者同意,微创胸腔镜手术是磨玻璃影早期肺癌的首选治疗方式,具体的手术方式包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜以及剑突下胸腔镜。
神马是单孔胸腔镜?
单孔胸腔镜,顾名思义,就是一个洞洞进去做的胸腔镜手术。
详细介绍,可以看谢医生另一篇文章的介绍:肺磨玻璃结节的微创手术治疗——“单孔”胸腔镜
单孔微创手术靠谱吗,效果跟开大刀一样吗?
当然靠谱了,现在最新数据表明,微创手术治疗肺癌预后优于开大刀,因为创伤小,保护了患者术后的免疫力。
单孔微创手术安全吗?
元芳,谢冬大夫等报道了1063例单孔VATS手术,为目前文献报道的,单中心最大报道,充分证实了单孔胸腔镜手术的安全性和可行性。
谢医生,有时候肺磨玻璃结节不在外周部位,我又不想切除太多的肺怎么办?
元芳,表现为肺磨玻璃结节的早期肺癌,特别是病灶位置较深者,可以采用肺段切除,以减少肺功能损失,同时保证肿瘤根除。
具体内容,可以参考谢医生的另一篇文章:肺磨玻璃结节的微创手术——胸腔镜肺段切除
八、磨玻璃影那么小,医生如何定位它?
如果GGO不紧靠胸膜,单纯肉眼或者胸腔镜没法发现它,只能靠手去触摸。且不说胸腔镜口子那么小,无法用手进行触摸,即便是开胸,用手仔细摸,也不一定能准确触摸到病灶在哪里。这样给手术医生造成了定位困难,怎么办?怎么办?难道要等到肿瘤长大,能够用手摸得到才手术吗?那样岂不是耽误了治疗机会了?
别慌张,我们有以下方法来定位:术前定位的方法包括:CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射(就是打点颜料)、放置微弹簧圈(放个小圈圈)、Hook-Wire定位(拉个钩子)、放射性示踪剂注射(打点药水,这个有轻度辐射,国内不怎么用);经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等(这个牛逼,技术先进,就是费用太贵,少说也要2万吧,屌丝就算了,土豪随意)。术中定位包括:术中胸腔镜B超探头定位(术中拿个B超看看),术中CT定位(手术医生要吃射线,命苦啊)。
这是CT定位下穿刺定位小的GGO
九、我有多个磨玻璃影怎么办?
临床上,许多患者,现在会遇到同时发现肺内多发GGO病变,有些病人被告知,他的肿瘤转移了,双肺转移,晚期了,生命只有几个月,完蛋了,被吓死了。其实不用那么紧张,事实上,它们是同期多原发肺癌,而不是转移性肺癌,就像孪生的多胞胎兄妹一样,只不过一起出现了,他们都是早期肺癌。这种情况下,不必慌张,有些患者是一个主病灶,伴有多个小GGO,其实只需要切除这个主病灶,其他小GGO不成气候,可以随访。还有些病人是多个主病灶,分布在不同的位置,这种情况下,可以采用同期手术的方式,把它们一锅端,一次手术解决所有病灶。
元芳,你看,下面这个病人,身上有4个肿瘤,我们把它4个肿瘤一次全切除了,每个肿瘤类型都不一样,你相信它们是转移的吗? 其实它们每一个都是独立长出来的,每一个都有自己的性格脾气。
元芳,你看,下面的病人也是的,肺里面3个GGO,完全不同的类型,我们采用两边各一个小洞,一次性把它们都解决了,患者3个病灶都是早期肺癌,术后不用化疗。
谢医生,我双肺有很多结节,是不是都要全切掉?
元芳,你看,很多患者其实是1-2个主病灶,伴有很多微小病灶,这些微小病灶目前还是良性病变,手术只要切除主病灶,对于次要病灶可以观察随访,对于此类患者,研究已证实次要病灶随访而不切除,并不影响患者的生存时间。
十、磨玻璃影需要放化疗吗?
多数磨玻璃影患者术后病理提示是早期肺癌,并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性GGO如果病灶直径很大,或者合并淋巴结转移才需要化疗。主要是某些亚型患者容易复发,需要化疗(例如微乳头型,实体型比较凶险),具体参考谢医生的另一篇文章:肺癌术后是否要化疗,如何选择化疗方案?或者靶向治疗方案?
十一、磨玻璃影需要靶向治疗吗?
目前研究还没有证实靶向治疗对于磨玻璃影患者有好处,除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。我们常规建议患者术后做基因检测,将来,万一复发了,可以考虑靶向治疗,给患者留条后路。
十二、磨玻璃影术后如何复查
磨玻璃影的术后复查跟常规肺癌类似,只是不用频繁做骨扫描及头颅磁共振。
十三、80多岁的肺部纯磨玻璃结节还要微创手术吗?
元芳,谢医生的临床工作中,经常会碰到这样一类患者,80多岁了,患者被家属,用轮椅推进来。或者家属自己带着厚厚一摞的CT片子,来代诊。这些患者体内发现小的磨玻璃结节,或者比较纯的磨玻璃结节,要求谢医生手术切除。
其实这类患者根本不必紧张,这种状况下,磨玻璃结节一般生长也比较缓慢,较小的结节,不一定会影响到患者的寿命,或者生活质量。患者本身的体质也可能无法耐受手术切除或化疗,贸然的手术,即使是微创手术,也有可能给患者带来较大的影响,甚至影响患者将来的生活质量。
80岁以上的纯磨玻璃结节或较小的磨玻璃结节,选择手术,一定要慎之又慎。此类患者,一般是推荐患者密切随访,如果变化不大就继续随访,如果病灶,突然变大,可考虑做局部放疗,对于患者体质以及生活质量影响较小。
十四、医生,我经常胸痛、咳嗽,肿瘤指标升高与肺部小结节有关吗?
元芳,目前门诊此类患者很多,最重要的表现为,患者茶不思,饭不想,工作不想干,天天晚上睡不着。主要是CT发现肺部有小结节。(目前小结节被过度的宣传轰炸,很多人误以为小结节就是肺癌。)实际上,这些人的小结节只有3-4毫米,根本不会导致上述症状,但患者心理负担过重,来到医院,一定要求谢医生把他的小结节切掉,不管是良性,还是恶性的。其实这些患者的身体上的症状都是心理疾病导致的,在心理学上,这个叫心理疾病的躯体化症状。心理疾病躯体化症状,顾名思义,心理疾病的表现形式,是以身体上一定的器官疾病的症状表现出来的。
其实根本没有这个必要,很多小于5毫米的磨玻璃结节和小于1cm的实性结节都是良性的,经过医生的诊断以及定期随访是非常安全的,这些小结节与患者的症状是毫无相关的,患者的这些症状主要是心理因素导致的,完全没必要过于担心,杞人忧天;应该勇敢的直面问题,定期随访,绝大多数小结节只是你生命中的插曲。
十五、磨玻璃结节发病原因是什么?如何预防?
元芳,很多病人都问过这类问题,我不吸烟,为什麼会得磨玻璃结节?
目前磨玻璃结节的直接病因还不明确,最常见的原因包括五气: 吸烟的烟气(包括主动吸烟和被动吸烟),汽车尾气,烧菜的油烟气,室内污染的气体(空气中的气溶胶),生气(遇到不开心的事情,心中郁结之气)。特别是近年来的汽车尾气,,以及东亚人群的基因变异(磨玻璃结节肺癌亚裔人群最多见)可能是最重要因素。
目前还没有证实某种药物对于磨玻璃结节有预防作用,或者控制其发展的作用。(这实际是一个肺癌化学预防的问题)。目前流行病学证实,阿司匹林、二甲双胍具有一定抗肿瘤作用,因此,对于老年GGO患者,特别是合并心血管病的患者,可以考虑口服小剂量阿司匹林(100mg每天,要注意有胃肠道出血风险,一定要医师评估后使用,不能和其他抗凝药物一起使用),同时降低心脑血管疾病风险;合并糖尿病患者,可以考虑口服二甲双胍控制血糖(这2个药只是可以考虑,不是推荐,目前还没有直接证据,证实有效)。
十六、磨玻璃结节会消失吗?
答案是会的,虽然比例很低,确实有少数患者磨玻璃结节在随访中消失或缩小,因此,除非特别典型的病例,首次发现的磨玻璃结节患者,除非特别典型,我们一般建议至少随访一次。
十七、大老虎与小猫咪
总结一下,肺磨玻璃影,如果是弥漫性的,一般不是恶性的,如果是局灶性的要当心一点,特别小的,只需要随访随访,平时注意增强体质,如果病灶变大变实了,也不用太紧张,也多数是早期肺癌,目前微创手术能够根治它。take it easy!
过去提到癌症,总认为它是大老虎,其实很多GGO早期肺癌只是一个小猫咪,它病灶小,生长慢,危害没有想象中的那么大,现在的医学都能帮助你,早期微创手术能根治,开完刀3-5天就可以回家了,千万不要被它吓倒了,祝您早日康复。