一、我们以下人员均为本次出行的共同旅行人（以下称为“同行人“）：
序号 | 姓名 | 身份证号码 | 联系电话 | 紧急联系人 | 紧急联系人电话 | 本人亲笔签名 |
1 |
（根据实际人数增减表格）
二、自愿自发结伴自驾旅行基本情况
（一）我们本次所有同行人均为 关系（同学、同事、朋友、亲属等关系的描述）。
（二）我们本次所有同行人经过共同相约，全部自愿自发，共同组成本次自愿自发结伴自驾旅行组，我们的本次旅行没有组织者、没有领导者、没有负责人。
（三）我们本次旅行为自行约伴自驾旅行，除同行人本身因旅行所产生的吃住行费用、景区费用等之外，所有同行人均不需要向任何其他同行人，以及同行人以外的其他任何人、任何组织缴交任何的旅行服务费用。
（四）我们本次自愿自发、共同结伴自驾旅行的线路名称为： ，旅行总天数约为： 天，旅行出发时间初定为： 年 月 日（根据天气等情况最终确定）。
三、作为本次旅行的共同出行人，本人承诺:
（一）本次旅行的所有旅行安全风险、交通安全风险、健康安全风险和其他各种风险，均由本人自行承担。本人法定继承人也充分知晓本人参与本次旅行的所有风险，并完全同意本人参与此次旅行。本人及本人法定继承人均承诺，本次旅行所有风险均由我本人自行承担。
（二）本次旅行的所有同行人、本人的拼车车主、本人的拼车人、本次旅行我们全体同行人共同推举的本次旅行的所有互助人员，均依法不对本人承担任何的安全风险责任。
四、作为本次旅行的共同出行人，本人声明：
（一）本人的身体状况良好，完全能适应本次旅行的一切要求。本人完全知晓此次旅行对健康方面的要求，本人不存在任何不适宜参加此次旅行的身体疾病，本人完全知晓本次旅行的所有健康安全风险。
（二）本次旅行，本人已经购买了总保额不低于100万元的旅行意外险，且该旅行意外险覆盖了本人本次旅行的全行程。
（三）作为本次结伴自驾旅行的车辆提供者，本人声明：本人对此次出行提供的车辆拥有合法的所有权或使用权，该车辆完全符合合法行驶、安全行驶要求（包括但不限于：按要求及时年审年检、按厂家要求及时维护保养、每次出车时进行必要的检查等）。
（四）作为本次结伴自驾旅行的车辆提供者，本人声明：该车辆已经购买了足额的交强险、商业险，其中商业险中的驾乘险，每个座位的保额不低于100万元；第三者责任险保额不低于100万元。本人清楚地知道：如果车辆没有有效的行驶证、未按时年审年检，保险公司是不对任何事故进行赔付的。
（五）作为驾驶员，本人持有合法有效的驾驶证，且能熟练驾驶车辆。本人清楚地知道：如果司机醉酒驾驶、如果司机无证驾驶，保险公司是不对任何事故进行赔付的，因此本人承诺绝不酒驾、绝不无证驾驶。
（六）如果本次旅行需要进入高原地区，那么本人已经根据医生建议进行了必要的健康检查（包括但不限于呼吸道、肺部、心脏、心血管、高血压、糖尿病、过敏症、日光性皮炎、易栓症等项目的检查），且本人的健康检查结果显示，本人不存在不适宜进行本次高原旅行的疾病或隐患。
五、本次旅行线路系经我们全体同行人共同商议决定。为互相取长补短、互帮互助，我们共同推举以下同行人担任本次结伴自驾旅行的互助分工人员，他们不是组织者、不是负责人、不是领导者。以下各互助分工人员不收取任何报酬，不对同行的任何人承担任何的风险责任。
（一）共同推举本次同行人中的 担任联络人。
（二）共同推举本次同行人中的 担任副联络人。
（根据需要填写）
六、经我们全体同行人共同商议，就费用、安全行车等事项达成如下一致意见，共同遵守：
（一）所有旅行费用全程AA制，即付即结算，按日清算完毕。
（二）车辆的加油加电费、路桥费、停车费、洗车费、保养费、轮胎磨损费、租车费，由同车全体乘员（包括参加旅行的车主、车辆主驾驶员、副驾驶员）平均分摊。
1、保养费的计算：保养费=本次旅行行驶总里程×平均每公里保养费。平均每公里保养费由车主提供，由同车全体乘员基于据实原则共同商议确定。
平均每公里保养费，系指一个全保养周期（即上一次大保养至下一次大保养）内的平均每公里保养费。
2、轮胎磨损费的计算：轮胎磨损费=本次旅行行驶总里程×（轮胎购买单价×4÷平均每个轮胎的可行驶里程）。轮胎购买单价、平均每个轮胎的可行驶里程由车主提供，由同车全体乘员基于据实原则共同商议确定。
（三）车辆保险费（不含因接受他人拼车而购买的驾乘险费用）由车主承担。因接受他人拼车而购买的驾乘险费用按如下方法分摊：
1、拼车人每次拼车时，每个拼车人分摊的驾乘险保费不超过单个座位的驾乘险保费，具体数额双方自行商定。
2、车主在一个保险年度内，总计收取的拼车人分摊的驾乘险保费，不超过如下金额：总驾乘险保费÷车辆座位数×（车辆座位数-1）。
（四）车主不向拼车人收取车辆的折旧费。
（五）旅行途中因意外爆胎产生的轮胎更换费（不包括轮胎正常磨损产生的更换费），由同车全体人员平均分摊。旅行途中因路况不佳等因素，造成无法避免的车辆磕碰、底盘刮蹭漏油等的修理费（不包括部件老化导致的修理），其保险不予承担的部分，由同车全体人员平均分摊。
（六）车辆行驶不得违规、违章。因驾驶员故意或重大过失违规违章产生的罚款和违章扣分，由驾驶员承担。驾驶员因其他原因造成违规违章的，由同车全体人员协商解决。
（七）非因拼车者原因导致的事故费用，由保险公司或第三者承担。因拼车者原因导致的事故费用，由拼车者承担。
（八）拼车者不得要求驾驶员违规违章行车，否则，因违规违章产生的一切费用及责任由提出违规违章要求的拼车者承担。
（九）为保障拼车车主和拼车者的权益，实行拼车约束约定
1、拼车车主承诺，在没有经过车队百分之七十以上同行人认可的重大特殊情况下，不擅自改变既定行程。
2、车主与拼车人互相承诺，在没有经过车队百分之七十以上同行人认可的重大特殊情况下，不中途解散。
3、实行出行信用保证金制度。所有同行者在出发前，向本次旅行的所有共同出行人共同委托的代管人，交付共同约定数额的信用保证金。旅行正常结束后，代管人及时将信用保证金无息退还给全体出行人员。出游参与人交付保证金后中途退出，造成行程调整，导致同行其他人损失的，该损失在退出者预交的信用保证金中扣除；造成其他同行人损失超过退出人预交的信用保证金的，由双方依法协商解决。
4、信用保证金数额建议：总行程2000公里以内的旅行每人500元；总行程2000公里～5000公里的旅行每人1000元；总行程5000公里及以上的旅行每人2000元；出境旅行30天以内的每人3000元；出境旅行30天及以上的每人5000元。
（十）出行前，由全体旅行参加成员共同推举的吃住行预订人员，根据实际需要向所有出行人员收取住宿、景区门票、飞机票、火车票、目的地租车费、租赁保证金等各种必要的预付款项。出行人员因个人原因退出行程的，因其退出所造成的预订项目的直接损失，在其预付款中扣除；如造成其他个人或集体损失数额超过其预付款数额的，则由双方依法协商解决。
七、本《自愿自发共同结伴旅行约定书》为我们全体同行人采用自媒体上他人的参考文本，经我们全体同行人共同讨论、修改、同意后行成的文本，与参考文本的拟订者、上传者没有任何关系，与其他人没有任何的关系。
八、共同签署后的《自愿自发共同结伴旅行约定书》，同行人每人持有一份（均为所有同行人亲笔签名的原件）。
（建议同行人在每一页的空白处，都进行本人亲笔签名）。
——结束——