子宫内膜异位症
全球多个国家的指南指出，子宫内膜异位症是一种慢性病，发病率高、术后复发率也高，需要长期管理，尽可能减少手术次数。既然要长期管理，我们就得优先选择疗效有保障、全身副作用小的药物。
今天我们来聊一下适合内异症长期管理的几大常用药：曼月乐环、地诺孕素片、口服短效避孕药和GnRH-a，哪一种才是更好的选择呢？
曼月乐环
简介及治疗机制
环内含有左炔诺孕酮，一次放置，5年有效，每天在宫内局部缓释孕激素20μg，形成子宫局部高浓度的孕激素环境，强力抑制内膜增殖，对内异症病灶也能起到一定的抑制作用。
曼月乐环形成的药物浓度自子宫内膜向外逐步递减，内膜：肌层：血清药物浓度比值=100000：1000：1。所以曼月乐环对内异症病灶的抑制效果，也随着病灶与宫腔内膜的距离增加而降低。也就是说，当内异症病灶局限于子宫或离子宫非常近时，疗效是最好的，如单纯腺肌病，或深部内异症；而当病灶远离子宫时，疗效则差些，如巧囊。腹壁内异症等。
优势
1、曼月乐环是长效制剂，一次放置入宫腔，5年持续恒定释放孕激素，不需要每天口服，或每月打针。
2、曼月乐环是宫内局部起效，子宫局部药物浓度很高，而血药浓度很低，对病灶起效的同时对全身的影响很小。病人不需要为了治疗局部的内异症病灶，而全身用药。就像是身上某处的皮炎，你肯定会优先选择外抹的各种药膏，而不是每天吃口服药。
曼月乐环的常见副作用
1、点滴出血：单孕激素都容易点滴出血，3-6个月后会逐渐减少。
2、环位下移甚至脱落：宫内节育器在放置后有环位下移或脱落的风险。腺肌病的病人宫腔往往较大，月经量多，放置曼月乐环后相对更容易下移或脱落。
3、其它常见副反应：如放置初期可能会觉得有点恶心反胃、乳房胀痛，个别病人可能会有体重增加。这与女性使用孕激素后，身体潜意识觉得自己怀孕了，于是就好吃好睡有一定关系，所以，管住嘴是根本。
地诺孕素片
优势
2019年5月，地诺孕素片（唯散宁）在中国上市，它是专为内异症研发的孕激素。由于其特有的分子结构，能够比别的孕激素更高效地抑制并转化内膜，所以只需要较少剂量就能对内异症病灶和疼痛起到明显的抑制作用。与GnRH-a相比，地诺孕素片不会增加骨质丢失、潮热盗汗、失眠烦躁等低雌激素带来的副作用，长期使用也不影响肝肾功能、不增加体重，它相对副反应少，长期使用安全性好。
常见副作用
最常见的副反应就是服药初期会出现点滴出血。在用药的前半年，有一半以上的病人会出现不规律的出血，不过，随着用药时间延长会逐渐减少。其它较常见的副反应还有用药初期的头痛、乳房胀痛等。
地诺孕素片对全身的内异症病灶均有效，是目前唯一一个可以长期口服，疗效确切，副作用还不多的内异症口服药。它的缺点是需要每天口服。
复方口服避孕药
优势
这里指的是短效避孕药，它能抑制排卵，抑制雌激素分泌，从而对内异症也有一定的疗效。它含有一定量的雌激素，所以服药期间点滴出血会少些，也不会有潮热盗汗、骨质丢失的副反应。
副作用
服用复方口服避孕药的女性血栓风险会略增高，年龄大于40岁的女性本身血栓风险就会增高，所以年龄大于40岁的女性要慎用，年龄小于40岁的女性也要先排除血栓高危因素再使用，如肥胖、家族血栓史、吸烟等。
所以，临床更多将口服避孕药用于症状较轻、年龄较小，且没有血栓风险的内异症病人。
GnRH-a
GnRH-a是一种针剂，通常28天注射一次，可以模拟绝经状态，对内异症疼痛和病灶的抑制效果都很显著，能快速缩小病灶。但是，用药后病人容易出现潮热盗汗、失眠烦躁等低雌激素水平带来的副作用，长期使用也会骨量丢失。所以，一般使用时间不超过半年，而且，用药期间多数需要加用小剂量的雌激素+孕激素连续联合方案，缓解低雌激素症状。
基于上述特点，临床多将其应用于内异症症状严重，病灶大，或部分病人术后残余病灶较多，术后仍需要药物高效抑制残余病灶的病人。对于这些病人，可以短期使用GnRH-a控制症状后再续用其它副作用小一些的药物作疾病长期管理，如地诺孕素片、口服避孕药、曼月乐环等。
总之，不存在十全十美的治疗方案，内异症药物治疗选哪种方案更好是因个人病情而异的。我们建议：
1、子宫宫腔大小合适（通常选择子宫≤9cm），病灶局限于子宫（腺肌症）或者离子宫较近的病人，曼月乐环疾病长期管理的最佳选择。2018年中国避孕共识也推荐，对于内异症/腺肌病及术后的病人，曼月乐环是首选的避孕方式，因为它在高效避孕的同时还能抑制病灶，减少术后复发。
2、子宫较大较硬的腺肌症病人，曼月乐环可能就不太合适，因为容易脱落。可以尝试GnRH-a打3-6针后，待子宫变小再放置曼月乐环。
3、病灶散在整个盆腔，波及卵巢的病人，比如卵巢巧克力囊肿，这种情况下局部起效的曼月乐环可能就不是最佳选择了，因为它对远离子宫的病灶可能会药物浓度不够而导致疗效不佳。这时，全身用药可能更好，如地诺孕素片。而对于年轻、病程短症状轻、且无血栓风险的病人，口服短效避孕药也是不错的选择。
4、病情严重者，或手术较困难、术后残余病灶较多的病人，术后预防复发者，GnRH-a可以短期内使用快速缩小病灶，然后再换用地诺孕素片、短效避孕药或曼月乐环。
5、对于内异症的治疗，能局部用药控制症状的，尽量不全身用药；能选择长效制剂的，我们尽可能不选择短效每天口服的方案。但如果局部长效方案行不通，那么口服药中我们就尽可能选择副反应最少的。
内异症的治疗是妇科领域的热门研究方向，我们相信新药会层出不穷，新药的发展方向一定是疗效越来越好，副作用越来越少，内异症的治疗会越来越有希望。
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