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作者：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会呼吸医学分会慢废学组中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会呼吸道疾病基层诊疗指南专家组案文：中华专科医生杂志，2018，17(11) : 871-877
1.摘要(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者所占比重不同[1]。（二）分期慢阻肺分为急性加重期和稳定期[1]。二. 病因学
引起慢阻肺的危险因素如下，包括个体易感因素和环境因素，两者相互影响。1．吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素[2]。2．大气中直径2.5~10 μm的颗粒物，即PM（particulate matter）2.5和PM10可能与慢阻肺的发生有一定关系[3]。3．职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等）及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气和室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生[1]。4．使用生物燃料烹饪时产生的大量烟雾可能是不吸烟妇女发生慢阻肺的重要原因。5．反复呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素[1]。6．社会经济地位与慢阻肺的发病相关[4,5]。7．慢阻肺有遗传易感性，已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关[6]。
三. 慢阻肺稳定期治疗策略
（一）诊断标准1．典型症状：慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰[7]。2．有危险因素暴露史：（1）年龄≥35岁。（2）吸烟或长期接触"二手烟"污染。（3）患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿。（4）直系亲属中有慢阻肺家族史。（5）居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。（6）长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。（7）在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。（8）居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。（9）维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。（10）营养状况较差，体重指数较低。3．肺功能检查：吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）< 0.7[8,9]。4．X线胸片等检查除外其他疾病[5]。当基层医院不具备肺功能检查设备时，临床医生可以通过问卷筛查慢阻肺高危人群（图1），对疑诊患者应该向上级医院转诊以进一步确诊。
图1 慢性阻塞性肺疾病筛查问卷
（二）慢阻肺稳定期病情评估慢阻肺稳定期评估的目的在于明确患者气流受限的水平及其对患者健康状况的影响，以及预测未来发生不良事件（如急性加重、住院或者死亡）的风险，以最终指导治疗[9]。1．肺功能评估：应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值%为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级[9]（表1)。
2．症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估（表2）[10]，或采用慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷（表3）[11]进行评估。mMRC仅反映呼吸困难评分，0~1分为症状少，2分以上为症状多。CAT评分为综合症状评分，分值范围0~40分（0~10分为轻微影响；11~20分为中等影响；21~30分为严重影响；31~40分为非常严重影响），10分以上为症状多。
3．急性加重风险评估：根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。高风险患者具有下列特征：症状多，mMRC≥2分或CAT≥10分；FEV1占预计值%<50%；过去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次[1]。4．慢性合并症的评估：慢阻肺常见合并症包括心血管疾病、代谢综合征、骨骼肌功能障碍、骨质疏松、焦虑抑郁和肺癌等。基层医院根据条件选择相应的检查进行慢阻肺合并症评估[8]。（三）慢阻肺急性加重期病情评估慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平，需要改变治疗方案。根据急性加重治疗所需要的药物和治疗场所将慢阻肺急性加重分为：轻度（仅需使用短效支气管扩张剂治疗）、中度（需使用短效支气管扩张剂和抗生素治疗，有的需要加用口服糖皮质激素）和重度（需要住院或急诊治疗）。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭[12,13]。（四）鉴别诊断[1]慢阻肺应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别。慢阻肺急性加重需与急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭急性加重、肺栓塞和肺炎等疾病鉴别。（五）转诊建议当患者出现以下情况，建议向综合医院呼吸专科转诊：1．紧急转诊[8,14]：当慢阻肺患者出现中-重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。2．普通转诊[8,15]：（1）因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查；（2）经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；（3）为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。
四. 治疗
（一）慢阻肺稳定期的治疗慢阻肺稳定期治疗的目标是：一是减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐力、改善健康状况；二是降低未来风险：包括预防疾病进展、预防和治疗急性加重、减少病死率[1]。1．药物治疗[1,9]：依据患者病情评估、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂等）。（1）常用药物用法及注意事项：①β2受体激动剂：常用药物：短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林，每次剂量100~200μg（每喷100μg），24h内不超过8~12喷。长效β2受体激动剂（LABA）：福莫特罗4.5~9.0μg，每次1吸，2次/d；沙美特罗25μg，每次2吸，2次/d。常见不良反应：大剂量可引起心悸、手抖、肌颤和低血钾。②抗胆碱能药物：常用药物：短效M受体阻断剂（SAMA）：异丙托溴铵，每次剂量为20~40 μg（每喷20μg），3~4次/d。长效M受体阻断剂（LAMA）：噻托溴铵干粉吸入剂18μg，每次1吸，1次/d；喷雾剂2.5μg，每次2吸，1次/d。常见不良反应：妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用，可引起口干等症状。③吸入糖皮质激素（ICS）：常用药物:布地奈德，低剂量200~400 μg/d，中剂量400~800μg/d，大剂量>800μg/d；丙酸氟替卡松，低剂量100~250μg/d，中剂量250~500μg/d，大剂量>500μg/d。由于规律单独使用ICS不能改变FEV1的长期下降，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不建议单用。ICS和LABA联合应用较分别单用的效果好，建议有指征的患者采用联合疗法。常见不良反应：长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，少数患者出现口咽局部的不良反应（如嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等），吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。④ICS/LABA：常用药物:布地奈德/福莫特罗，160μg，每次2吸，2次/d，或320/9μg，每次1吸，2次/d；氟替卡松/沙美特罗，250/50μg或500/50μg，每次1吸，2次/d。常见不良反应：同单独大剂量使用LABA或ICS时的不良反应。⑤茶碱：常用药物:茶碱缓释片，每次0.2~0.4g，2次/d。常见不良反应：有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加其不良反应如恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。⑥抗氧化剂：常用药物：N-乙酰半胱氨酸，每次0.6g，2次/d。常见不良反应：可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量即可缓解。（2）药物治疗决策：根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更好的选择。每次随访均应检查患者吸入技术是否正确（图2）。
注：pMDI压力定量吸入气雾剂；DPI干粉吸入器；BA-pMDI呼吸驱动的压力定量吸入气雾剂；SMI软雾吸入装置图2 选择合适的吸入装置①支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括短效β2受体激动剂（SABA）（例如沙丁胺醇或特布他林）或短效M受体阻断剂（SAMA）（例如异丙托溴铵）。这些是按需使用，无法提供LAMA时，可考虑规律使用。②根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限（FEV1占预计值%≥50%）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA或者LABA，上述药物治疗后患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支气管扩张剂（LAMA/LABA）。③有严重气流受限（FEV1占预计值%<50%）、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA或者LAMA/LABA。④如果诊断慢阻肺合并哮喘（ACO），起始治疗应该为ICS/LABA。⑤经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。⑥其他辅助治疗药物包括茶碱缓释片、抗氧化治疗等。2．非药物治疗：（1）减少危险因素暴露：应督促及监督慢阻肺患者戒烟[16,17,18]，减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风，减少职业粉尘暴露和化学物质暴露[1,9]。（2）疫苗：推荐慢阻肺患者注射流感疫苗，所有年龄≥65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，如13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）[19]和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）[20]。（3）康复、教育和自我管理：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。肺康复方案最好持续6~8周，推荐每周进行2次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻/力量训练。此外还包括合理膳食，保持营养均衡摄入，保持心态平和[1,9]。（4）其他治疗：慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗（每日吸氧15 h以上）可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率[5,7]。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。外科治疗包括肺减容术、肺大疱切除术、肺移植等[1,9]。（二）慢阻肺急性加重期的治疗慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生。慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治。诊疗流程[21]：1．评估症状的严重程度，胸部X线片除外其他疾病。2．监测动脉血气或血氧饱和度决定是否需要氧疗。3．支气管扩张剂治疗：增加短效支气管扩张剂的剂量和/或频率，联合SABA（如沙丁胺醇2.5mg或特布他林5mg，3次/d，雾化吸入）和SAMA（如异丙托溴铵500μg，3~4次/d，雾化吸入），或者两种短效支气管扩张剂的复方制剂（如复方异丙托溴铵，每支2.5ml，含异丙托溴铵500μg和沙丁胺醇2.5mg，每次2.5ml，3~4次/d，雾化吸入），使用储雾罐或雾化器雾化吸入治疗。4．考虑雾化吸入激素（如吸入用布地奈德混悬液，每次2mg，3~4次/d，疗程10~14d，雾化吸入等）或口服糖皮质激素（如泼尼松30~40mg，5~7d）治疗。5．如果存在细菌感染的征象考虑应用抗生素（口服）。6．其他对症支持治疗。
五、疾病管理[8,14]
（一）随访与评估一旦确诊慢阻肺，即纳入慢阻肺患者分级管理（图3），定期对患者进行随访与评估。建议对重度以上慢阻肺（FEV1占预计值%<50%）患者每6个月检查1次，对轻度/中度慢阻肺（FEV1占预计值%≥ 50%）患者每年检查1次。检查内容应包括以下方面：
图3 基层医疗卫生机构慢性阻塞性肺疾病分级诊疗管理1．吸烟状况（一有机会就提供戒烟疗法）。2．肺功能（FEV1占预计值%）是否下降。3．吸入剂使用方法：多达90%的患者存在吸入技术不正确的问题，在采用定量定压式气雾器时尤其常见。因此，需要在每次检查时检查患者吸入剂技术，并在必要时更正。在使用定量定压式气雾器时使用储雾罐会显著提高药物在肺部的沉积量。4．患者了解其疾病以及自我管理的能力。5．急性加重频率：每年≥2次为频繁加重，考虑专科医生转诊。6．运动耐量：mMRC呼吸困难分级3级或以上，转诊进行肺疾病康复。7．BMI：过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，考虑饮食干预。8．血氧饱和度：如果吸入空气血氧饱和度<92%，转诊专科医生进行血氧评估。9．疾病的心理影响：采用量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治疗。10．并发症：出现肺源性心脏病等并发症，为不良预后指标，应转诊专科医生。（二）预防1．一级预防：戒烟，减少危险因素的接触，预防接种。2．二级预防：早发现、早诊断、早治疗。3．三级预防：定期检查、规范治疗，防止伤残，促进功能恢复。（三）健康教育1．教育与督促患者戒烟。2．了解慢阻肺的危险因素及常见症状。3．正确使用吸入装置的指导和培训。4．学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸等。5．掌握慢阻肺急性加重的自我管理及赴医院就诊的时机。
呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组
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