根据aviation-safety航空安全数据库资料，2015年是有史以来航空飞行最安全的一年。虽然如此，但在2015年中，共发生16次致命的航空公司事故，560人遇难。
看到这条新闻，尤其看到2015年发生了15次空难，造成了560人遇难，JET作为民航从业人员，深深感到痛惜！每起空难的背后都藏着致命的错误行为或管理漏洞，深入挖掘其中值得借鉴的教训是我们每一个民航人的责任！
毕竟，民航每一条规章背后都是这些血的事故！飞机的安全是摔出来！
2014年12月28日，印尼亚航一架从印尼泗水飞往新加坡的A320飞机空中失事，机上所有人员遇难。如今该空难的最终调查报告已经出炉，调查结果令人震惊。
空难的原因竟然源于空中重复出现的一个ECAM警诫信息“AUTO FLT RUD TRV LIM SYS（自动飞行方向舵行程限制器系统）”。
在多次出现该故障之后，机组在决策、操作和程序上出现了一系列的差错，导致飞机进入复杂状态，机组又没有执行有效的改出动作，最后坠毁。
1、事故简要经过
2014年12月28日，该航班在32000英尺高度上巡航时，出现四次ECAM警诫信息“AUTO FLT RUD TRV LIM SYS（自动飞行 方向舵行程限制器系统）”。
对于前三次，机组（机长：PM，副驾驶：PF）严格执行ECAM程序，系统恢复正常。但故障第四次出现后，机组的一系列差错将整个航班带上了一条不归之路。
1、复位FAC（飞行增稳计算机）跳开关
当警诫信息第四次出现时，机组没有完成ECAM程序，而是选择复位FAC（飞行增稳计算机）跳开关。
据调查报告，机长在地面曾目睹维护人员通过复位FAC跳开关成功解决此问题，这可能是他决定复位FAC跳开关的原因。
而为了拔出副驾驶座椅后面的FAC 2跳开关，作为PM的机长需要离开座椅。当两个FAC跳开关接连被复位后，自动驾驶仪和自动推力断开，飞机进入备用法则。
2、副驾驶的操纵
当自动飞行系统断开时，操纵飞机的副驾驶完全没有准备，他可能是被惊呆了（“The SIC might have been startled…the CVR recorded the PIC said ‘oh myGod’”—调查报告），因此没能第一时间接管飞机。
直到9秒钟后，飞机达到54°（或为53°）左坡度时才开始使用侧杆操纵飞机。
但他显然对飞机当时的异常状态失去了应用的情景意识，先是在2秒钟内右压杆到底将飞机带到9°左坡度，然后又向左压杆，使飞机又变成了50°（或为53°）左坡度。
同时他向后带杆达15°导致飞机大幅度上仰，随后出现失速警告。他随即短暂向前压杆，失速警告停止1秒钟。
但接着又向后带杆到12°，导致飞机再次失速。之后该副驾驶一直带杆直到坠毁，没有再执行任何失速改出程序。
3、机长的反应
在飞机出现大仰角但未失速前，机长曾下令“PULL DOWN…PULL DOWN”（拉下？拉平？无法确定——编者），随后出现第一次失速警告。
在出现第二次失速警告5秒钟后机长曾向前压杆，但没有按压接管按钮，导致出现“DUAL INPUT”语音警告。
机长始终没有接管飞机的操纵以改出失速以及后面的复杂状态。
4、飞机的状况
飞机在第四次故障后从32000英尺急剧爬升，最大高度达38500英尺，最大坡度左坡度104°，然后飞机以20000英尺/分钟下降率掉高度；
FDR最后的记录是飞机空速83节，迎角50°，左坡度8°，下降率8400英尺/分钟，无线电高度187英尺。
2、空难原因分析
该航班的失事可以归结到运行、维护、机组的决策、程序和操作等原因，具体见下文：
1、故障处置决策失当
2、计算机复位输入文字
3、飞机故障时对飞机状态的控制输入文字
4、失速改出程序
5、接管操作的原则
6、复杂状态的判断和改出
1、故障处置决策失当
本次空难的诱因是故障信息“AUTO FLTRUD TRV LIM SYS”。那么此故障对飞行有多大的影响呢？
如下图所示，方向舵行程限制器故障使其锁定在最后失效的位置，自动飞行系统没有影响，飞机仍保持在正常法则，所有保护可用。
此故障影响不大，其最大影响可能是重复出现带来的干扰性。
但在第四次出现此故障时，机组没有如之前一样执行ECAM程序，而是决定采取复位FAC跳开关的办法，试图彻底解决此问题。
显然结果证明此决策是错误的。
2、计算机复位
关于计算机复位，空客A320飞机QRH手册规定：
飞行机组只能对计算机复位表中列出的计算机进行复位。若要复位其他计算机，机组必须完全了解其后果才可以进行复位。
FAC没有包含在复位表中，且在进行复位前，机组没有对此复位可能产生的后果进行充分的讨论（从第四次警诫信息的出现到第一个FAC跳开关复位间隔仅53秒，此短暂的时间不足以让机组进行充分的讨论）。
机长虽曾在地面目睹维护人员复位FAC跳开关成功解决故障，但并不足以说明他对空中复位此跳开关所带来的后果有充分的了解。
显然此计算机复位的决策是不当的。
第一、它超出了QRH规定的范围，说明机组在程序的执行上没有严格程序；
第二、即使机组认为确有必要进行复位，机组也没有对此可能产生的后果（即自动驾驶仪和自动推力断开，操纵法则降级）进行必要和充分的讨论。
正是由于机组对复位FAC跳开关的后果预期不足，操纵飞机的副驾驶被这种意外状况“惊呆”了，造成情景意识下降，没有及时作出反应，并导致后续一系列的操作差错，致使飞机最后进入复杂状态。
因此对于计算机的复位，机组必须严格执行空客程序：
在完成ECAM的过程中，到状态页时考虑执行计算机复位，可以复位的计算机参考QRH中的“计算机复位表”，并且必须按照QRH中“计算机复位”章节中的要求进行复位。
若该故障不包含在表中，则不能盲目进行计算机复位。
3、飞机故障时对飞机状态的控制
空客“黄金法则”的第一条强调PF必须
FLY THE AIRCRAFT, FLY THE AIRCRAFT, FLY THE AIRCRAFT, …
（控制好飞机，控制好飞机，控制好飞机，……）”
要求在飞行当中
PF必须专注于‘操纵飞机’以监控和控制俯仰姿态、坡度、空速、推力、侧滑和航向等，从而达到和保持要求的目标值、垂直飞行轨迹和水平飞行轨迹
并且“黄金法则”第四条要求PF必须
“在出现意外状况时，采取相应措施”，包括改变引导方式甚至变成人工飞行
这意味着PF在飞行中的最关键任务是控制好飞机。
若自动驾驶仪可用，监控自动飞行系统工作正常，所有方式和参数正确；若自动驾驶仪断开，第一时间接管飞机，控制好飞机的姿态、航向、速度、高度以及轨迹等重要参数，确保飞机可控。
显然，该航班的PF没有做到这一点，他明显不具备故障时控制飞机的能力，并且高高度人工操纵飞机的能力偏弱或甚至不具备。因此当自动驾驶仪意外断开时，他慌张失措，下意识作出了不当操作反应，导致飞机失速，并进而进入复杂状态。
在飞行中任何情况都可能出现，机组不能麻痹大意，必须保持好对意外状况的警觉性和相应的情景意识，一旦出现意外状况时，保持冷静，第一时间控制好飞机的状态，即使是比较极端的情况，任何时候保持好飞机的姿态和推力这个基本驾驶术都是可用的。
在本次空难中，该副驾驶的失速改出程序存在重大差错。如上所述，他仅在第一次出现失速警告时向前压杆减小飞机姿态，并使失速警告停止。但接着一直带杆，致使飞机第二次失速，并且再没有执行任何改出动作。
自从法航447航班空难之后，空客就修改了失速改出程序，并强调了失速改出训练的重要性。
5、接管操纵
作为电传操纵飞机，空客一直强调，
任何时候只能有一个人在操纵飞机
这是基于空客飞机的操纵特点，避免双输入造成输入信号代数叠加，导致飞机撞地、擦机尾、擦翼尖等危险情况发生，危及飞行安全。
为了避免这样的情况，飞行员需要了解双输入现象，掌握正确使用侧杆的方法。
双输入的现象
一旦出现双输入，会出现语音告警“DUAL INPUT”，同时在遮光板上，侧杆优先权指示器上的绿色“CAPT”（机长侧）和”F/O”（副驾驶侧）信号牌亮。
正确使用侧杆的方法
任何时候PF和PM都不允许在侧杆上同时进行输入。
需要进行操纵交接的时候，若PF主动，PF下令“你操纵”，确定PM接操纵之后松开侧杆，PF变成PM；PM应回答“我操纵”，按压侧杆优先权按钮，接管飞机，变成PF。
若PM主动，PM应下令“我操纵”，按压并按住侧杆优先权按钮，直到接管操纵完全建立，而PF应立刻回答“你操纵”并松手。
若需要，按压接管按钮至少40秒可彻底断开另一个侧杆。一旦出现机组成员失能压住侧杆，或侧杆故障造成影响时，使用这个办法可以解决这样的问题。按压任一个接管按钮可重新激活被断开的侧杆。
机长操纵接管失当
在本次空难中，机长的操纵接管存在严重问题。
机长在发现飞机失控，副驾驶操纵错误的情况下，没有及时接管飞机。而在飞机状态持续恶化的情况下，也没能作出正确的接管操纵动作或决断。机长的复杂状态改出能力不胜任。
结语
前事不忘，后事之师，我们不希望出现任何的飞行事故，但一旦出现事故，我们需要了解事故的原因，并以此为镜，寻找我们运行当中可能存在的类似问题，并找出相应的解决方案，预防类似事件或事故的再次出现。
此次亚航A320飞机的失事，我们当引以为戒，在飞行中严格执行程序，保持良好的情景意识，进行合理的机组分工和配合，实施有效的机组资源管理，确保我们的运行安全和高效，保证每一次飞行都是安全起飞并愉快落地。