咳嗽是一种常见的呼吸道症状，虽然咳嗽是机体的重要防御性反射，可帮助清除呼吸道的分泌物及有害因子，但是严重、剧烈的咳嗽则会对患者的工作、生活造成严重的影响。在门诊中，咳嗽也是最常见的就诊症状。
在上一期中（急性咳嗽，如何诊治？），我们了解到急性咳嗽的治疗，由于大多为自限性，进行治疗时则主要以对症为主，包括使用减充血剂、抗组胺药、解热镇痛药、镇咳药、祛痰药即可，仅在有明显感染征象或流感时，给予抗菌或抗病毒治疗。
那么亚急性和慢性咳嗽呢？和急性咳嗽一样处置就够了吗？
亚急性咳嗽
亚急性咳嗽指病程处于3~8周的咳嗽，其最主要原因为感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎 （EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3—8周x线胸片检查无异常，称之为PIC，以病毒感冒最常见。
对于咳嗽明显者，可短期内应用镇咳药、抗组胺药及减充血剂（如复方甲氧那明）。白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）、吸入糖皮质激素（如布地奈德）等并不推荐。
若为病毒性的感染后咳嗽，则不必使用抗菌药物。如为迁延性感染性咳嗽，可接受抗感染治疗，明确其感染征象及实验室依据后针对性的抗感染治疗，针对肺炎衣原体、支原体使用喹诺酮类药物；针对细菌可用阿莫西林或头孢菌素等。
在排除了PIC及迁延性感染性咳嗽后的亚急性咳嗽，则遵循慢性咳嗽进行诊治。
慢性性咳嗽
慢性咳嗽是咳嗽中的难点，需要重视病史，并进行相关的检查（通气功能检查、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查作为一线检查，FeNO作为补充手段）以帮助诊断。
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CVA
CVA是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内慢性咳嗽患者的1/3，其称之为支气管哮喘的一种特殊类型。其具有与哮喘类似的病理生理特征，包括气道高反应性、气道嗜酸粒细胞炎症和气道重塑等，但与典型哮喘的临床表现不尽相同，仅以咳嗽为唯一或主要的临床表现，而无明显喘息、气促等症状。夜间及凌晨咳嗽为其重要特征，咳嗽发生时间以夜间为主的患者应首先考虑CVA的诊断。
支气管激发试验阳性是诊断CVA的重要标准，如无条件行支气管激发试验的医院可检测PEF的变异率（日平均变异率＞10%）。也可进行经验性性的CVA治疗。
治疗时应首先注意避免生活中的易发因素，并可使用ICS或ICS+LABA治疗，疗程需在8周以上。如果停药后易复发，则需要长期治疗。对于气道炎症严重或ICS治疗不佳的患者，可选择加用白三烯受体拮抗剂（LTRA）或短期内使用口服糖皮质激素，若仍然无效，则需确认是否为支气管激发试验假阳性、误诊的可能。
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UACS/鼻后滴流综合征（PNDS）
其是由炎症或鼻后滴流刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，是引起慢性咳嗽的常见病因之一，其特点为白天咳嗽为主，入睡后较少。由于其有鼻部、咽部的基础疾病，经过鼻咽部的辅助检查后即可针对病因进行治疗。
➤非变应性鼻炎或普通感冒患者首选第一代抗组胺药及减充血剂（复方药物）。
➤变应性鼻炎推荐首选ICS（如布地奈德）及口服第二、三代抗组胺药物或白三烯受体拮抗剂。
➤慢性鼻窦炎则需使用阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类药物（至少2周）并联合ICS（至少3个月），必要时可手术治疗。除此之外，使用减充血剂、祛痰剂、黏液溶解剂及生理盐水鼻腔冲洗辅助治疗。
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EB
EB约占慢性咳嗽病因的13%~22%，且1/3患者合并变应性鼻炎。常以慢性刺激性咳嗽为唯一症状，干咳或有少许白色黏液痰，多为白天，少数伴有夜间咳嗽，通常无气喘、呼吸困难表现，肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性（如支气管激发试验阴性），体格检查和胸片也无异常发现。痰细胞学检查嗜酸粒细胞≥2.5%，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病即可诊断。
首选ICS（持续8周以上）治疗，初始可联合泼尼松（3~5天）口服治疗。
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胃食管反流性咳嗽（GERC）
GERC是由于胃酸或其他胃内容物反流至食管所致，患者除咳嗽外可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等反流症状。EB大多发生在日间和直立位以及体位变换（如弯腰）时，干咳或咳少量白色黏痰。在进食酸性、油腻食物时容易诱发或加重咳嗽。
治疗时需首先注意调节生活方式，体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。
药物选择方面可采用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）等抑酸药和促胃动力药（如莫沙必利），抑酸药疗程通常需要8周以上，建议餐前服用。
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变应性咳嗽（AC）
AC指具有具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，肺通气功能、支气管激发试验阴性、糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效的慢性咳嗽。
主要以糖皮质激素或抗组胺药治疗。如ICS治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素，泼尼松，3~5 d。
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其他
其他如慢性支气管炎、支气管扩张、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶制剂（ACEI）的使用、心理原因等也可引起慢性咳嗽，需要根据相应病因进行治疗，或停用引起药源性咳嗽的药物，或进行心理治疗等。
参考文献：
1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354.
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