上回我们说了说支架的发明发展史，→真相！心脏支架真的坑人吗？！一个曾经的介入医生告诉你...
留言里好多人问：
“那到底什么人应该放支架呢？”
“狭窄多少才要放支架呢？”
“听说：影像检查上，血管狭窄＞70%就要放支架？是真的吗？”
其实这种观点是片面的，容易造成过度治疗！这一回我们来说说到底哪些人要放支架！
01心肌梗死的病人获益最大！
最应该装支架的是急性心肌梗死的病人，包括“已经梗的”（心肌梗死）和“将要梗的”（不稳定型心绞痛），这些统称为“急性冠脉综合征”。
这些病人大多数血管狭窄很严重，已经全部堵住了或者马上就要堵住了，放支架就像杀开一条血路，打通血管，是挽救生命的最佳手段，可以大大降低死亡率，是最应该放支架的。
这类病人中还有一些看上去血管堵得不那么严重的，但是斑块很不稳定，很容易破裂引起血栓聚集，所以即使血管狭窄＜70%，也要放支架。
支架手术示意图
上一回也说到了：在真正需要的时候，不要拒绝这项成熟的救命技术！为此，针对急性冠脉综合征的病人，国内外的很多大医院都开展了“胸痛中心”，应用支架手术为这些病人开通生命的绿色通道。
02稳定性心绞痛要不要放支架？
——什么叫稳定性心绞痛？
——就是血管狭窄了，运动以后会有胸痛，但是一时半会儿也不会发生心肌梗死的情况。
➤这种情况下，我们看看指南怎么说！
根据“2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南”
◈如果血管狭窄≥90%，一定要放！
◈如果有严重缺血或者心功能不全的的证据，即使血管狭窄＜90%，有以下情况的，也要放！
这时就需要医生对狭窄的情况、缺血的情况和心脏的功能进行评估。
要做那些检查？在得了心脏病哪些检查最准确？这份“心脏检查指南”请收好！中讲过。
⊙狭窄情况：冠状动脉CT造影/冠状动脉造影
⊙缺血情况：负荷心电图/心脏放射性核素显像（SPECT）
⊙心脏功能：心脏超声波/心脏核磁共振
有条件，可以做血流储备分数测定（FFR），太专业了，可自行Baidu一下。
以上这些情况下放支架，获益远远大于风险，能改善预后，改善生存率！
有些严重的左主干病变，或者合并糖尿病的多支病变等，冠脉搭桥（CABG）比放支架更好，具体在以后的专题再聊。
◈如果缺血的情况不是很严重，70%＜血管狭窄＜90%，但是经过了标准药物治疗之后，心绞痛控制欠佳，也可以放支架。但需要注意的是：这种情况下放支架仅仅是为了改善症状，而不能改善预后、改善生存率。
2007年《新英格兰杂志》发表了COURAGE试验结果
对于稳定性缺血性心脏病病人，比较标准药物治疗和做支架的效果，结果发现5年以后死亡率是一样的，做支架的那组早期可以更好地改善症状。也就是对于这一类病人放支架不减少死亡率，但可以改善吃药效果不好的胸痛症状，改善活动耐量和生活质量。
（当然，这项试验当时的器械、支架、技术都不如现在的先进。）
所以如果吃药心绞痛可以改善，你也可以选择不放支架，等胸痛症状加重或者发作频繁了再放。
小结
前面提到的这些，都是有心绞痛症状，甚至是症状严重，危及生命的情况。但凡有确切的狭窄、缺血的证据和指征，都应该血运重建（包括支架、搭桥）！
有人问：那如果没有心绞痛，体检出来血管狭窄70%，要不要放支架？
有缺血、有狭窄、有症状才需要放支架！如果没有任何症状，也没有缺血，仅仅是体检查出有血管狭窄70%，你们觉得有没有必要呢？不放心的话参照前面的表格，评估缺血和心功能的情况。
03放完支架为什么还要吃那么多药？
有人说：一旦放了支架就要吃一辈子的抗凝药啊！风险很大啊！
我们先来看看：已经确诊但没有放支架的冠心病病人，和放了支架的冠心病病人都要吃些什么药？
注：抗血小板药1通常是阿司匹林；抗血小板药2通常是氯吡格雷/替格瑞洛等。
仅仅多了一个药！而且也不需要终生服用，只要在放完支架后吃1年！
这叫“强化抗血小板治疗”
◈为什么要多吃一个药呢？
因为放完支架以后在一段时间内是有风险的！
◈有什么风险？
支架是个异物，进入血管是会造成内皮损伤，而这个内皮损伤会容易形成血栓。但人体是有自我修复功能的，和所有开刀的伤口一样，这个损伤是可以修复。当内皮长满支架表面的时候，血栓就不那么容易形成了。
◈需要多长的一段时间？
以前普通支架需要三个月左右的时间，但是后来发现普通支架做完一年后，有20%或更多的支架里又有了狭窄，是因为支架刺激了血管平滑肌增生。
所以发明了药物支架，就是支架上涂了层可以抑制平滑肌增生的药，这样再狭窄率明显下降，然而遗憾的是：抑制平滑肌增生的同时也抑制了内皮的生长，使修复的时间变成了一年，因此我们需要“强化抗血小板治疗”至少1年的时间，来防止内皮损伤形成血栓。
◈当然，对于本来不需要放支架的人，放了支架，这些药就只能“白吃”了，这些风险就是白白增大的。而对于急性缺血的病人来说，获益是远远大于风险的。
小结
不管是放支架还是吃药，都要评估获益和风险！
☆如果已经心肌梗死了，放支架能够挽救你的生命，那么这些风险是值得担的！
☆如果确实有缺血的情况，可能在不久的将来出现问题，甚至危及生命，放支架可以解决这些潜在的问题，那么这些风险也是值得担的！
☆如果没有足够的指征而放了支架，反而造成风险，这是不应该的！
总结
支架，不是恶魔，也不是天使。
支架，是一个工具，这个工具用在该用的人身上，就是能救命的。
支架，是科技进步的成果，但它不是万能的，有缺点也不是十恶不赦的。
相信绝大多数医生都是根据指南去做的，也希望过度治疗的情况能够越来越少。
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