澎湃新闻记者 胡志挺
【编者按】
借助“保费便宜、购买门槛低、保额较高”三大特性，商业补充医疗保险惠民保迅速走红，目前正在全国按“一城一策”的思路铺开。不过，惠民保毕竟还是新鲜事物，对消费者来说，值不值得保？对保险公司来说，是不是好生意？对医疗保险行业来说，会产生哪些“鲶鱼效应”？对于未来发展，又将面临哪些挑战？澎湃新闻行业观察与产业调查栏目“痛点”推出《“网红”惠民保》专题，对上述问题一探究竟。
商业补充医疗保险惠民保“保费便宜、购买门槛低、保额较高”的产品设计特点，看起来是偏向于消费者的，但它毕竟还是一种商业保险。惠民保背后的商业机构同样需要考虑的是，这类产品究竟是不是一门好生意？如何实现商业的可持续？
“说实话，我们做惠民保也是跟随做，至于它的赔付情况，这个产品究竟会不会盈利，我们现在还是没有数据的。”一家中小人身险公司总经理在接受澎湃新闻采访时表示，惠民保是不是一门好生意，目前真的说不准，只能说，“说不定它就是一门好生意”。
所谓“惠民保”就是介于医保和商业保险之间的新型补充医疗保险，可以赔付由医保和大病保险报销后的个人自付部分，还包括一些重大疾病的特效药费用。
精细化运营离不开地方大数据的计算支撑
与一般的商业医疗保险相比，惠民保产品的一大重要特征是各级政府的参与。慧择奇点研究院首席研究员马潇向澎湃新闻介绍称，惠民保的参与机构各地情况不一，一般有保险监管机构，保险公司、保险经纪机构和健康管理机构。其中，地方政府或保险监管机构主导产品设计，有些会由保险经纪机构或健康管理机构参与；保险公司主要是承保；健康管理机构会协助风控、反欺诈等。
2020年被称作是惠民保的元年，各地惠民保产品争相落地。不过，赔付率如何、是否具有可持续性等还具有不小的不确定性。有保险业人士认为，对于低价格的医疗险产品，要目光长远地去看它的运营数据。
2015年，平安养老险在业内首推深圳市重特大疾病补充医疗保险项目，被认为是惠民保产品的雏形。平安养老险方面向澎湃新闻介绍称，截至2020年底，深圳重疾险参保人超780万人，覆盖超过50%的市民，累计理赔受益人数超10万，单人获赔最高额114.5万元。
其中，该项目单笔最大赔付案例为某深圳医保患者。该患者因菌血症、急性胆源性胰腺炎住院治疗200多天，主要费用为西药“注射用硫酸多粘菌素B”，住院总医疗费用高达450万，医保报销270多万后，深圳补充医疗险又报销114.5万。
平安养老险相关负责人表示，惠民保的精细化运营离不开地方大数据的计算支撑，随着落地城市的不断增加，考验着该模式的可持续性与金融科技服务能力。
就深圳惠民保产品的投保方式来看，在进入统一投保页面后，所有参保的保险机构均排列在选择框中，消费者可自主选择保险公司完成投保。有参与这一项目的保险公司人士告诉澎湃新闻，相同的保费，消费者进入投保页面后，往往会选择自己熟知的保险公司进行投保，其实这样也会面临公平问题。
这类深圳专属保险的参与方较多，包括中国平安、人保、招商信诺等近20家险企。“我们也提过意见，说这样弄我们不就排在很后面了吗？产品设计方反馈称会时不时调一下保险公司的顺序。”上述保险公司人士表示，消费者进入投保页面后，还是可能会改变主意，即便你做推广引导他去投保，他最后依然可能选择其他保险公司的产品。“我们是想多做些业务，但也未必能轮到我们。”
显然，这种投保方式，对于一些积极参与但并不算知名的保险公司而言，并不能说是公平。如此一来，惠民保产品是不是一门好生意也就不好说。
不过，各地在投保方式上也有所不同。比如，4月27日启动的上海版惠民保投保过程中，并没有让投保者选择具体的保险公司，而是列明了首席承保以及共同参保保险公司的名单。
做到商业可持续的几个条件
“我不知道可不可以做到微利，但我相信领头的险企在设计一个产品的时候会考虑到。我们做一些同业交流，他们认为是有信心，可以基本打平做到微利的。”也有保险业人士向澎湃新闻谈及，是不是一门好生意，这也取决于各家保险公司的成本问题。同样的一个产品设计，如果它的运作效率高就可能会盈利，但是你运作效率低就不会盈利了。
泰康在线健康险事业部助理总经理李鹏告诉澎湃新闻，一直期待健康险能跟医疗体系有更好的协同，但是商保实质对服务侧的影响有限，服务侧需要的群体是不健康的人，而传统商保客户是优选健康的人，两者之间的交集是原来健康的人不小心生了病，才能跟服务侧产生联系，给医疗服务侧供应的流量有限。这个时候跟服务侧谈要求、想控费、PBM（药品福利管理）等等，很难实现这个效果。想产生有效互动一定要保险公司有足够的支付方地位，这个地位不一定是赔付规模，也可以是病患的数量规模。惠民保的形式在地区放大了商保的支付方地位。
“具体项目运营持续性取决于很多因素，比如定价是否有数据支撑，但根本上取决于两个方面条件：第一，池子够大，群体够健康，这个的基础就是区域参保率。第二，长期经营需要的更重要的条件是保司有没有能力管理已病人群的风险。目前泰康在线就针对已病人群推出了疾病管理体系。”李鹏说。
值得注意的是，惠民保产品是基于风险分散机制，也就会说需要足够多的参保的人数来保证风险的有效分散。这考验的就是惠民保的参保率情况。但有数据显示，从落地情况看，目前大部分地区惠民保参保率在1%-15%之间，平均约在10%左右，低的地区甚至不足5%，普惠性尚未能实现。也正因如此，一些地方政府加大参与力度，通过各种形式普及惠民保信息，希望提高参保率。
带病投保也可能是新机遇
在惠民保的参与方中，也涌现出不少第三方健康服务公司。善诊创始人兼CEO吴竑兴向澎湃新闻表示，作为一家定位于健康服务和风控的供应商，善诊在惠民保项目中一方面提供以体检为核心的多样化增值服务，打造惠民保险+惠民体检的“双惠模式”，另一方面也拥有成熟的数据风控机制，并搭建开发平台为保险公司赋能。
有行业人士告诉澎湃新闻，在部分地区推广惠民保产品时，希望通过体检服务等附加产品吸引用户，有些用户对惠民保不太理解，但是知道体检，可能会觉得好歹几十块钱体验了一次高端体检服务，也不算亏。
从惠民保的发展中，可带病投保这一条其实还是受到了不少争议，但也有参与方认为这是新的机遇。镁信健康是一家医疗流通领域的第三方平台，已先后参与了多地惠民保产品。镁信健康总裁谢邦杰在接受澎湃新闻采访时谈到，早期的惠民保中，各种服务商、第三方参与其中更多只是获客的合作。而越来越多的省份带病体可以参保，全人群可保可赔，参保率开始上升。在这样的基础下，惠民保就真正有机会变成一个健康行业跟医药行业的支付方。
谢邦杰表示，镁信是专注于做药品福利管理和人群疾病管理的平台，之前与百万医疗险有合作，后来也与保险公司在早期惠民保上有所合作，其实当时更多是让产品增加卖点，以及承担比例频率不高的理赔服务的相应支撑。但是，现在有更强的动机去做，因为它是可保可赔的，而且病人也进来了，镁信的药品福利、健康管理、疾病管理的服务很有机会被用到，所以参与的动机就更强了。
责任编辑：郑景昕
校对：施鋆
